Enfoque individual

Paciente sin alergias medicamentosas conocidas. HTA. Hernia de hiato. RGE. Hernia inguinal izquierda. IQ rodilla. Catarata OD. En tratamiento con bromazepam 1.5 mg.

Presenta dolor epigástrico no irradiado con perdida de peso y alteración del tránsito intestinal. Exploración: TA 145/98, FC 103 lpm, Sat O2 100%, peso: 73.600 kg (previo 80 Kg).

Exploración física por aparatos sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias: se solicita analítica completa y Eco preferente.

• Hemograma, perfil renal y hepático normal. Marcadores tumorales y proteinograma normal.
• Ecografía abdominal: masa abdominal a nivel de ángulo hepático de 5,5 cm que sugiere como primera posibilidad un adenocarcinoma de colón.

Se solicita colonoscopia urgente y consulta con medicina interna en consulta de alta resolución para solicitud de TC abdominal.

Resultados de colonoscopia normal. Tc toracoabdominal: imágenes compatibles con neoplasia primitiva de asa ileal con numerosos implantes peritoneales.

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear simple. Convive con mujer enferma por enfermedad renal crónica terminal siendo el cuidador principal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neoplasia de intestino delgado.

Diagnóstico diferencial:

• Masas benignas: fecalomas, linfangiomas, malformaciones
• Masas malignas: linfomas, leiomiosarcomas, epitelioma.

Tratamiento y planes de actuación

Seguimiento por oncohematología.

Evolución

Se realiza laparotomía exploradora: resultado de neoplasia de intestino delgado con infiltración linfoide difusa B de alto grado. Derivado finalmente a Hematología. La primera visita del paciente fue finales de noviembre en su centro de salud, la primera visita con hematología fue finales de enero con diagnóstico de certeza en la primera semana de enero.

La medicina de familia es la primera puerta de entrada de los pacientes y tiene una visión global de los mismos con una evolución longitudinal que permite realizar el diagnóstico rápido de patología urgente y subaguda. En casos como este en los que el paciente con las pruebas disponibles en atención primaria recibe un diagnostico orientativo en una semana nos hace replantearnos la necesidad de ampliar la batería de pruebas disponibles desde medicina de familia.