Atención primaria, servicios de urgencias y atención especializada.

Caso multidisciplinar

Ptosis palpebral de ojo derecho y diplopía binocular

Enfoque individual

 Mujer de 70 años. Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): DM tipo II e HTA. Otros AP: Asma, cataratas. No fumadora.

Tratamiento habitual: Adiro, omeprazol, metformina, insulatard, candesartán/HCTZ, lorazepam, inhaladores.

Acude a consulta de Atención Primaria por ptosis de ojo derecho y diplopía binocular de 1 día de evolución. No pérdida de fuerza en miembros ni otra sintomatología por aparatos añadida. Afebril. Tras exploración física (EF) es derivada a urgencias hospitalarias.

EF: Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora. Eupneica en reposo. Normohidratada y normoperfundida. ACP normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Paresia de III par craneal (ptosis y dificultad de la mirada superior, inferior y medial). Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. Cerebelo normal. Marcha normal. Lenguaje normal. No afectación meníngea.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea completa y TAC craneal sin hallazgos patológicos. 

Se comenta con neurólogo, que tras valoración da el alta a domicilio con cita para revisión en consulta en 2 meses y solicita de forma programada RMN cerebral con angioRM de polígono de Willis.

Enfoque familiar

Marido con esquizofrenia. 2 hijas que viven en el extranjero. Mal control glucémico.

Desarrollo

Mononeuropatía de III par craneal derecho de probable origen vascular (microcirculación) -  metabólico en paciente diabética.

Diagnóstico diferencial: Aneurismas cerebrales, infecciones, malformaciones vasculares, traumatismos, tumores, infarto, etc. 

Tratamiento

Parche en los ojos para reducir la visión doble, gotas oculares, hidroxil, control estricto de glucemia y del resto de FRCV.

Evolución

Resultado de RMN cerebral con angioRM de polígono de Willis dentro de la normalidad. 

Mejoría progresiva con desaparición de ptosis palpebral de forma precoz y mejoría de diplopía binocular más lentamente hasta remisión completa.

 Es fundamental el buen control de las cifras de glucemia, debido a la magnitud de complicaciones macro y microvasculares derivadas de la diabetes, así como del control del resto de FRCV. Aquí el papel del médico de familia es trascendental. Concienciar al paciente de la importancia que conlleva, realizar un seguimiento estrecho y un tratamiento correcto puede evitar un gran número de dichas complicaciones.