Atención Primaria.

Diplopía.

Enfoque individual

Antecedentes personales:
- Sin alergias medicamentosas.
- Exfumador.
- Síndrome de apnea/ hipopnea del sueño.
- Hiperplasia benigna de próstata.
- Artritis gotosa.
- Enfermedad renal crónica estadio 1-2, A2, posible nefroesclerosis.
- Cardiopatía hipertensiva con hipertrofia de ventrículo izquierdo y fracción de eyección de normal.
No intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento actual: Amlodipino 10 mg. Valsartán/Hidroclorotiazida 320 mg/25. Tamsulosina + Solifenacina 6 mg/0.4 mg. Omeprazol 20. Metamizol 575 mg.
Anamnesis: Paciente que acude a consulta de enfermería de nuestra UBA (Unidad básica asistencial), y en el trascurso de la misma refiere diplopía de ojo izquierdo. Pasa a consulta médica contando desde hace días visión doble en ojo izquierdo. No dolor. No otra sintomatología.
Exploración: Inspección con ligera exoftalmia de ojo izquierdo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Musculatura motora ocular, movimientos normales, excepto tendencia a desviación de ojo izquierdo hacia abajo cuando lo destapamos tras comprobar visión de ojo derecho (Hipotropía izquierda). Visión binocular, el paciente niega diplopía incluso con aducciones extremas, Cover test con ojo izquierdo tapado, niega diplopía, ojo derecho tapado y aducción, refiere diplopía.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Diplopía monocular izquierda. Exoftalmos izquierdo.
Diagnóstico diferencial:
Diplopia: Defecto de refracción. Defecto corneal. Catarata, Opacificación de la cápsula posterior. Enfermedad macular.
Exoftalmos: Distiroidismos. Tumores. Inflamatorio. Traumático. Vascular. Malformación cráneo-facial.
Se deriva al paciente a oftalmólogo de urgencias. Este tras exploración solicita TC urgente, donde se identifica masa en seno frontal izquierdo que rompe techo de orbita. Deriva a valoración por otorrinolaringólogo de guardia que solicita RM y biopsia.
Identificación de problemas: Papiloma invertido oncocítico.

Tratamiento y planes de actuación

Exéresis de la lesión en su totalidad.

Evolución

Tras recuperación sin incidencias de intervención quirúrgica desaparece exoftalmo izquierdo y diplopía.

Muy importante en el ámbito de la atención primaria la fluidez de comunicación en la UBA para que el paciente nos perciba como un equipo de confianza y fácil acceso.
Ante el síntoma de diplopía en un paciente en nuestra consulta de atención primaria, debemos conocer la adecuada exploración de la misma para diferenciar si es monocular o binocular, de origen oftálmico o neurológico, para poder realizar la derivación adecuada si lo estimamos necesario. El exoftalmos de novo requiere siempre estudio mediante técnicas de imagen.