Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, yo estoy bien, mi mujer exagera (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Malestar general y pérdida de apetito

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Paciente varón de 62 años sin alergias. DM tipo 2. Apendicectomizado. No fumador. Bebedor 2 cervezas diarias y cubatas los fines de semana. Mecánico de profesión.

Anamnesis: paciente que acude por primera vez a nuestra consulta, acompañado por su esposa. Es la señora quien nos cuenta que hoy lo ha llevado obligado porque desde hace dos meses lo encuentra más deteriorado, con anorexia progresiva y pérdida de unos 5 kilos que asociaban a mayor ingesta alcohólica. Hoy lo notan amarillo y ha vomitado. El paciente insiste que él está perfectamente.

Exploración: REG, Glasgow 15/15. Ictericia conjuntival. Auscultación cardio-respiratoria normal. Abdomen blando y depresible leve hepatomegalia dolorosa, Murphy negativo, dolor en flanco izquierdo, no peritonismo.

Pruebas Complementarias: hemograma normal. Actividad de protrombina en 66. En la bioquímica destaca el aumento de la bilirrubina (4.5mg/dl) y aumento moderado de las enzimas de colestasis (GOT 358, GPT 807, GGT 305). 

Enfoque familiar

Padre de 2 hijos independientes. Relación tensa con la mujer porque ella le recrimina que no se cuida y que bebe demasiado alcohol. 

Desarrollo

Colestasis/Ictericia patológica 

Tratamiento

Se dispone de Ecógrafo en la consulta por lo que decidimos realización de dicha prueba con evidencia de dilatación de vía biliar sobre todo de la extrahepática y sensación de posible masa en cabeza de páncreas.

Decidimos la derivación a Urgencias para valoración por Digestivo.

Evolución

El paciente fue valorado por Digestivo que decidió ingreso a su cargo con realización de TAC abdominal que confirmó el diagnóstico. En espera de valoración por comité de tumores. 

Ictericia secundaria carcinoma periampular.

CONCLUSIONES

En los casos que el paciente no es colaborador y no realiza seguimientos periódicos, disponer de medios como la ecografía y de los conocimientos para su uso, permiten al médico de AP realizar un abordaje más completo y una mejor orientación diagnóstica. Por tanto consideramos la ecografía como una herramienta cada vez más útil para la medicina de AP. 

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