Enfoque individual

Mujer 67 años, diabética, hipertensa, con dislipemia, sin antecedentes de tabaquismo ni exposición a humos.
Consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de un mes de evolución. No presenta ortopnea, edemas periféricos en MMII, oliguria ni disnea paroxística nocturna. No dolor abdominal pero ha presentado diarrea de manera ocasional, sin productos patológicos. No tos ni clínica infecciosa respiratoria asociada. Afebril en todo momento. No antecedentes de palpitaciones, ni trastornos del ánimo.

Exploración física: Saturación basal (97%), TA 135/80, 84 lpm, auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar con hipofonesis generalizada en hemitórax izquierdo, disminución de vibraciones vocales. No auscultación de ruidos respiratorios. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. MMII sin edemas.

Pruebas complementarias: ECG, analítica con dímero D, reactantes de fase aguda y hemograma sin alteraciones. En radiografía de tórax PA y lateral se aprecia opacidad de gran tamaño en hemitórax izquierdo que desplaza significativamente el mediastino hacia el lado contralateral y limita la valoración de hallazgos, en probable relación con hernia diafragmática izquierda.
El TC toraco-abdominal confirma una voluminosa hernia diafragmática que ocupa aproximadamente el 75% del hemitórax izquierdo con introducción de cámara gástrica, marco cólico, bazo y cola pancreática en el saco herniario, que desplaza mediastino y condiciona la pérdida de volumen del parénquima pulmonar izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diagnóstico diferencial entre patología pulmonar (neumotórax, TEP, asma, infección respiratoria, EPOC, neumonitis…) insuficiencia cardíaca o arritmias cardíacas o derrame pleural de otra procedencia.

Juicio clínico: hernia diafragmática izquierda.

Tratamiento y planes de actuación

Fue intervenida posteriormente por el servicio de Cirugía Torácica, sin incidencias reseñables.

Evolución

Tuvo una excelente recuperación y mejoría completa de la disnea.

Consideramos que la anamnesis y la exploración física exhaustiva con la aplicación de protocolos orientados deben formar parte de nuestra sistemática de trabajo, en Atención Primaria, independientemente del motivo de consulta. Las pruebas complementarias, solicitadas con criterio, pueden ser de gran ayuda en la resolución del problema.