Atención primaria. 

Policonsulta.

Enfoque individual

Mujer de 82 años. Vive con su marido de 84, tiene una cuidadora a tiempo parcial. Independiente para las actividades de la vida diaria. Tiene 4 hijos, buen soporte familiar.  Conocida del cupo.

Antecedentes personales que constan en su historia clínica: Alergia a pirazolonas. No hábitos tóxicos. Hipertensa, dislipémica ambos en tratamiento con buena adherencia. Síndrome de ojo seco  y blefaroespasmo diagnosticado hace 5 años (causa de sus múltiples consultas). Hernia de hiato. Insuficiencia venosa crónica. Incontinencia urinaria. Gonartrosis.

Acude refiriendo molestias en ambos ojos,  prurito ocular. Solicita renovación de medicación crónica, además refiere se encuentra alicaída y con ánimo bajo, anhedonia; tras 15 minutos en consulta y cuando parece que la consulta ha finalizado, refiere molestias en mama izquierda de unas semanas de evolución.

Exploración: Mamas asimétricas, cicatriz en ambas mamas por intervención quirúrgica de reducción mamariahace unos 20 años. Cicatriz de mama derecha de buen aspecto.  En la mama izquierda se objetiva tumoración eritematosa, con retracción de areola mamaria y pezón; pétrea a la palpación, no telorrea ni ulceración  cutánea, que impresiona de carcinoma de mama.  No se palpan adenopatías ni axilares ni supraclaviculares.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares de interés. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Carcinoma de Mama

Identificación de problemas: Priorización de problemas por parte de la paciente,  miedo a la consulta.

Tratamiento y planes de actuación

Plan de actuación: Tras la exploración física iniciamos trámites para la derivación urgente a Unidad de Mama. 

Evolución

Se le realiza una mamografía con resultado carcinoma de mama estadio III. Se intervino y  tras el estudio de extensión se diagnostica lesión lítica en 4 arco costal izquierdo, lesiones vertebrales y pélvicas sugerentes de lesiones metastásicas, adenopatía mediastínica paratraqueal derecha compatible con malignidad. Está pendiente de decisión tratamiento adyuvante.

Importancia de la realización de una buena historia clínica, realizarla de forma sistemática para procurar la mínima pérdida de datos, priorizando en los problemas o consultas que nos hacen los pacientes.