Vértigo de un mes de evolución 

Enfoque individual

Hombre de 53 años. Fumador, consumo alcohol 2 UBE/día (previo consumo de riesgo). Sin antecedentes patológicos de interés.

Consulta por persistencia de inestabilidad cefálica rotatoria de un mes de evolución, acompañada de alteración de la marcha (“camina como un pato”) y que la gente le dice que “le pasa algo en los ojos”. Consultó en urgencias hace un mes por cuadro vertiginoso con exploración neurológica normal excepto exoftalmos que refiere lo tiene desde siempre, se orientó como vértigo periférico, se solicitó analítica con perfil tiroideo y se indicó tratamiento farmacológico con betahistina sin mejoría clínica.

Exploración: lenguaje normal, exoftalmos, pupilas isocóricas normorreactivas, restricción a la abducción ocular bilateral, leve paresia facial central derecha, no nistagmus, campimetría normal, fuerza y sensibilidad conservadas, no hipoestesia ni hipoacusia, no dismetrías. Bipedestación con aumento base de sustentación. Marcha atáxica con lateralización a la derecha. 

Analítica:leve elevación transaminasas, resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Problemas:

Parálisis VI par bilateral

Vértigo de origen central

Marcha atáxica

Juicio clínico

Afectación del VI par craneal a nivel protuberancial

Diagnóstico diferencial

• Accidente cerebrovascular 

• Enfermedad desmielinizante 

• Tumoración
  

Tratamiento y planes de actuación

Derivación urgente para realización de prueba imagen, valoración por Neurología y Oftalmología

Evolución

• ¿Miramos más al ordenador que a nuestros pacientes? Debemos observar cómo entran los pacientes a nuestra consulta. 

• Los signos de alarma en una exploración neurológica pueden ser sutiles, no podemos pasarlos por alto

• Es importante escuchar a los pacientes y transcribir su lenguaje de la calle a síntomas y signos clínicos