Vértigo de un mes de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 53 años. Fumador, consumo alcohol 2 UBE/día (previo consumo de riesgo). Sin antecedentes patológicos de interés.

Consulta por persistencia de inestabilidad cefálica rotatoria de un mes de evolución, acompañada de alteración de la marcha («camina como un pato») y que la gente le dice que «le pasa algo en los ojos». Consultó en urgencias hace un mes por cuadro vertiginoso con exploración neurológica normal excepto exoftalmos que refiere lo tiene desde siempre, se orientó como vértigo periférico, se solicitó analítica con perfil tiroideo y se indicó tratamiento farmacológico con betahistina sin mejoría clínica.

Exploración: lenguaje normal, exoftalmos, pupilas isocóricas normorreactivas, restricción a la abducción ocular bilateral, leve paresia facial central derecha, no nistagmus, campimetría normal, fuerza y sensibilidad conservadas, no hipoestesia ni hipoacusia, no dismetrías. Bipedestación con aumento de base de sustentación. Marcha atáxica con lateralización a la derecha. 

Analítica: leve elevación transaminasas, resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo en un bajo. Divorciado, tiene una hija de 28 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Problemas:

Parálisis VI par bilateral

Vértigo de origen central

Marcha atáxica

Juicio clínico

Afectación del VI par craneal a nivel protuberancial

Diagnóstico diferencial

• Accidente cerebrovascular 

• Enfermedad desmielinizante 

• Tumoración

Tratamiento y planes de actuación

Derivación urgente para realización de prueba de imagen, valoración por Neurología y Oftalmología.

Evolución

Oftalmología confirma paresia VI par bilateral. TC craneal: infarto antiguo protuberancial izquierdo. Neurología decide ingreso para estudio con Angio TC, Holter 24h y Ecografía Transtorácica sin alteraciones, RM cerebral pendiente. Tratamiento con doble antiagregación, Atorvastatina 80 mg/día y control de factores de riesgo cardiovascular.

• ¿Miramos más al ordenador que a nuestros pacientes? Debemos observar cómo entran los pacientes a nuestra consulta. 

• Los signos de alarma en una exploración neurológica pueden ser sutiles, no podemos pasarlos por alto.

• Es importante escuchar a los pacientes y transcribir su lenguaje de la calle a síntomas y signos clínicos.