Enfoque individual

Mujer. 81 años.

• Alergias: metamizol (edema labios y lengua); ciprofloxacino (clínica digestiva).
• Sin hábitos tóxicos. Independiente para ABVD. Sin deterioro cognitivo.
• HTA. DMII. IRC estadio 3b. Cardiopatía isquémica (3 stents). Hipotiroidismo. RGE con hernia de hiato. Diverticulosis. IQ: Prótesis de cadera. Trasplante córneal OD. Cataratas OI.
• Tratamiento: Ácido acetilsalicílico, atorvastatina, nitroglicerina parches, hidroclorotiazida, bisoprolol, olmesartan, insulina NPH, repaglinida, vitamina D3, levotiroxina, hierro oral.

Enfoque familiar y comunitario

• Convive marido (90 años) e hija.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Múltiples consultas a urgencias por diarreas líquidas sin productos patológicos, algún episodio de incontinencia fecal. Además, aqueja de molestia epigástrica, sensación de plenitud precoz y nauseas. Sin fiebre.

Tratamiento y planes de actuación

Desde urgencias, estudio de heces: coprocultivo, virus, parásitos y bacterias incluidas clostridium difficile negativo. Analítica inicial sin alteración de la función renal ni de parámetros sépticos ni inflamación. TSH ok. Última analítica destaca IRC agudizada estadio 4 y alteración iónica.

Se retiró repaglinida, dieta astringente. Nefrología disminuye bisoprolol y retira hidroclorotiazida.

Acude al centro de atención primaria por persistencia de la clínica 1 mes de evolución. Pérdida de 7 kg. Astenia. Clínica de hipoglucemia, stop insulina. Se solicita sangre oculta en heces, calprotectina, Anti-transglutaminasa: Negativo. TAC Colelitiasis. Diverticulos en colon descendente y sigmoides sin signos inflamatorios agudos. Dilatación de pelvis y uréter izquierdo contrornos lobulados, inespecífico.

Se indica tratamiento con spiraxin, sin mejoría. Ante la reconsulta dieta sin gluten, plantago ovata y fotasec.

Derivada a digestivo se propone retirada de olmesartan como potencial causa de colitis microscópica sin realizar colonoscopia con biopsias para demostrarlo por debilidad y diselectrolitémia dado el mayor riesgo/beneficios.

Evolución

Tres días tras retirada de olmesartan, recupera ritmo intestinal habitual.

La enteropatía por olmesartan caracterizada por diarrea severa con pérdida de peso tras meses/años del comienzo del tratamiento. Diagnostico diferencial con enfermedad celíaca ya que la clínica y hallazgos histológicos son similares, pero con anti-transglutaminasas negativos y sin mejoría con la dieta sin glúten. Tras la retirada del fármaco la clínica mejora.

La medicación es causa de múltiples síntomas, siendo relevante su revisión principalmente en pacientes de edad avanzada y polimedicados, por tal de evitar la cascada terapéutica.

Ante determinados perfiles de pacientes hay que sospesar el riego-beneficio ante la solicitud de pruebas diagnosticas invasivas, como la colonoscopia, en consenso con los valores del paciente.