Atención domiciliaria y medicina interna.

En las últimas décadas hemos visto un aumento en el uso de marcapasos, lo que conlleva un aumento del número de endocarditis infecciosa asociada a estos dispositivos.

Enfoque individual

Presentamos el caso de una mujer de 83 años que vive en entorno rural, independiente y portadora de marcapasos desde 2015 por bloqueo trifascicular, a la que se diagnostica de endocarditis infecciosa del sistema de marcapasos con hemocultivo y cultivo de cable de marcapasos negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Comienza de forma brusca con fiebre de 38,5ºC y astenia general sin otra clínica. En un principio es diagnosticada de posible infección urinaria y se pauta Amoxicilina-Clavulánico. A las 48 horas empeoramiento del estado general con taquipnea, por lo que es derivada a urgencias. En analítica: leucocitosis con aumento de PCR y acido láctico. Saturación O2: 96%.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia fluidoterapia y Ertapenem intravenoso. Con el diagnóstico de sepsis de probable origen urinario ingresa en Medicina Interna.

Evolución

Tras cinco días de ingreso continua con picos febriles. Hemocultivos negativos. Ecocardiograma: imagen móvil pediculada sugestiva de vegetación en el cable del marcapasos. Tratamiento empírico con Cloxacilina, Rifampicina y Gentamicina Intravenosos. Se realiza extracción del sistema de marcapasos y se manda el material a estudio microbiológico.
Tras le extracción permanece monitorizada y la evolución es favorable. La madrugada previa al alta presenta bloqueo completo AV que requiere maniobras de RCP e implante de marcapasos definitivo urgente. Tras ello se continúa tratamiento antibiótico hasta completar cuarenta y dos días, controlando a la paciente desde hospitalización domiciliaria en ámbito rural, con buena evolución.

La presencia de bacteriemia en pacientes con marcapasos constituye un grave problema. Si se produce una fiebre sostenida sin foco aparente se debe sospechar la existencia de una endocarditis. El desafío clínico para los médicos de atención primaria es identificar la clínica en las poblaciones vulnerables para detectar la patología a tiempo.
La hospitalización domiciliaria constituyó en este caso un avance en el estado de salud y bienestar de la paciente, permitiendo completar un tratamiento únicamente endovenoso y de larga duración en su domicilio rural.