Atención Primaria.

Paciente de 68 años que es derivada a la Médica de Familia (MF) referente de Dermatología del CAP para valorar una herida de un dedo de la mano que no mejora después de un año.

Enfoque individual

HTA, policitèmia vera, Adenoma tubular de colon, prolapso uterino.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Anamnesis: la paciente explica que su MF le ha pautado diferentes cremas sin mejoría (corticoides tópicos de varias potencias, antifúngicos tópicos varios, crema hidratante, etc). La herida no ha mejorado nada. No brotes de la lesión. Presenta prurito y dolor. Exploración: lesión en cara dorsal de 5º dedo de mano derecha. A nivel macroscópico: lesión irregular, hiperqueratósica, con dos puntos erosivos y base eritematosa.Dermatoscopia: lesión de bordes irregulares, no melanocítica, base eritematosa, hiperqueratosis y zones centrales de coloración amarillenta. Vasos puntiformes y glomerulares a la periferia, dos puntos de ulceración y zonas de regresión.OD: CEC (carcinoma espinocelular) Dx diferencial: dermatitis dishidrótica vs tinya vs eccema bacteriano.

Tratamiento y planes de actuación

Plan: se hacen fotos con el consentimiento de la paciente y se deriva a dermatologia mediante Interconsulta Sin Paciente. OD dermatología: eccema microbiano. Pruebas complementarias: Se toman muestras de exsudado para bacterias y VHS 1 y 2.Tratamiento: diprogenta 1/12h. Resultados de la muestra: negativo para VHS 1 y 2 y para bacterias. Se cita en un mes para biopsia. Resultados de la Bx: CARCINOMA ESCAMOSO "IN SITU".
Tratamiento: Crioterapia en el CAP por indicación de Dermatología.

Evolución

Mejoría significativa de la lesión.Actualmente en seguimiento periódico por MF.

Los MF (y también enfermería) hemos de alertarnos ante cualquier herida que no mejora en meses y tras varios tratamientos.