Atención Primaria

Sensación de disnea.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Dislipemia, DMT2 en tratamiento con dos ADOs (glicazida + metformina), sd manguito de los rotadores, insuficiencia venosa en MMII, poliartrosis, gastritis atrófica no específica y hernia diafragmática.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente independiente para las ABVD y las instrumentales, realiza actividad física moderada. Vive con su mujer, tiene buena relación con su familia y trabajaba en el sector agrícola.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude un hombre de 75 años a consulta donde lo atiende la R3 de MFiC. Refiere disnea de mínimos esfuerzos de 4 días de evolución. Aparece al despertarse, acompañado de leve dolor centrotorácico no irradiado y de tipo opresivo, sin vegetatismo. Niega fiebre, mucosidad, edemas en mmii, no ortopnea ni DPN. No fumador ni AP de neumopatía.

Realizó la misma consulta hace 3 días, se realiza ECG informado como normal.

Exploración Sat 94% aa FC 80 lpm FR 20 rpm TA 124/82 mmHg

EF: BEG, trabajo respiratorio leve-mod sin taquipnea, CyO, normocoloreado normoperfundido. AC rítmico sin soplos, AP mvc sin ruidos sobreañadidos, buena entrada de aire bilateral. Sin edemas en mmii. No dolor mecánico centro-torácico.

Se realiza ECG en el que no se observan alteraciones.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivación a CUAP dónde se determina un dímero-D de 7,810.

Evolución

El paciente acaba en cuidados intensivos del hospital de referencia con diagnóstico de TEP bilateral con evolución favorable, dado de alta a los 15 días del ingreso con tratamiento anticoagulante.

El tromboembolismo pulmonar se trata de una entidad que en ocasiones cursa con sintomatología muy situl hasta que puede evolucionar a una afectación cardíaca significativa. Es importante tenerlo presente cuando un paciente le da importancia a la sensación de ahogo. Este caso es relevante porque se trataba de un paciente con disnea como principal y único síntoma a quién lo atiende una médica residente que aún está conociendo a su cupo. El seguimiento, el vínculo médico-paciente y la longitudinalidad hubiese sido una gran ayuda si a este paciente lo hubiese atendido su doctora el primer día que consulta por urgencias.