Atención primaria

sí

Dolor lumbar con mal control analgésico.

Enfoque individual

Paciente de 53 años, fumador. No otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.

Acude a consulta por dolor lumbar sin traumatismo o sobreesfuerzo que no cede a pesar de analgesia con paracetamol. A la exploración física se objetiva dolor a la palpación de musculatura paravertebral dorso-lumbar en región de L3-L5 aproximadamente. Lassegue negativo. No limitación para la movilidad del tronco. No alteración de sensibilidad en región perianal, no molestias ni dificultad para micción o defecación, deambulación conservada no claudicante aunque postura antiálgica durante la consulta. Por lo que ajusta analgesia con AINEs.

El paciente acude a la consulta por empeoramiento del dolor con exploración física similar por lo que se solicita prueba de imagen lumbar y se aumenta analgesia, siendo el resultado de la misma normal.

Posteriormente el paciente acude a consulta con empeoramiento del dolor y además refiere irradiación a cadera derecha con dificultad para la deambulación. Dado el mal control a pesar de analgesia se realiza consulta a rehabilitación, donde tras realizar pruebas completarias y RMN se objetiva lesión lítica en acetábulo izquierdo.  

Enfoque familiar y comunitario

Paciente independiente, vive con mujer. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico definitivo sarcoma pleomorfico iliaco izquierdo.

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar:

• Osteoporosis

• Espodilitis anquilosante.

• Patología reumática.

• Infeccionnes prostáticas o ginecológicas.

• Cálculos renales

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es citado con interconsulta preferente a servicio de medicina interna para estudio de lesión lítica. Solicitándose además biopsia de la lesión para confirmar diagnóstico.

Evolución

Tras los resultados el paciente es derivado a Oncología donde se inicia tratamiento quimioterápico.

Ante dolores de espalda de características mecánicas, en pacientes jóvenes, sin traumatismo previo y mal control analgésico que supere las 6 semanas es preciso el inicio de pruebas diagnósticas entre las que se encuentran las pruebas de imagen y el tratamiento rehabilitador. Aunque en ocasiones, como en el caso  de este paciente, el diagnóstico definitivo sea una lesión poco frecuente con diagnostico habitualmente “de exclusión”.