Atención Primaria.

Lumbalgia.

Enfoque individual

Mujer de 44 años con antecedentes de hipotiroidismo primario en tratamiento con Eutirox 75 mcg/24 h, consulta por dolor lumbar de años de evolución, refiere haber sido diagnosticada de lumbalgia mecánica en tratamiento con Paracetamol 1g/12h e Ibuprofeno 600/12h durante cinco días, en episodios de mayor dolor, refiere que el dolor no mejora a pesar del tratamiento.

Haciendo una anamnesis dirigida, refiere lumbalgia de ocho años de evolución, sin irradiación, dolor sobre todo nocturno y rigidez matutina de aproximadamente una hora, mejoría parcial del dolor a lo largo del día cuando comienza con actividad diaria, aunque refiere que en ocasiones el dolor aumenta cuando carga peso, no fiebre, no pérdida de peso.

Exploración: no dolor al palpar apófisis espinosas, dolor al palpar musculatura paravertebral derecha, maniobras radiculares negativas, test de Patric o FABER (flexión, abducción y rotación externa) derecho, positivo.

Enfoque familiar y comunitario

Funciones superiores conservadas, independiente para ABVD, buen soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia mixta.

Diagnóstico diferencial: lumbalgia mecánica, dolor referido extralumbar, lumbalgia de peril inflamatorio (tumores, espondiloartropatías, infecciones, otras como enfermedad Paget, fibromialgia, psicosomáticas…).

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita análisis con PCR, factor reumatoide y VSG dentro de la normalidad, HLAB27 negativo.

Radiografía columna lumbosacra: disminución espacio L5-S1 y discretos cambios degenerativos.

Se pauta Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5mg /12h y Prednisona 30mg/24h durante una semana.

Se deriva a Reumatología para completar estudio.

Evolución

Se revisa a la paciente a la semana del tratamiento, refiriendo cierta mejoría.

Reumatología solicita RMN columna lumbar: moderados cambios degenerativos, protrusión discal L5-S1 no mielopatía, edema óseo en región sacroilíaca derecha.

Revisan a la paciente en su consulta con diagnóstico de Sacroileítis derecha y prescriben Salazopyrina 500mg/24h.  Tanto el dolor como la rigidez desaparecen y actualmente no interfieren en su calidad de vida.

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, es de gran importancia conocer las características de los tipos de dolor y realizar una anamnesis dirigida y sistemática para así poder distinguir el dolor de perfil mecánico e inflamatorio.

Presentamos este caso con el objetivo de mejorar la concienciación en el diagnóstico de patologías inflamatorias como la sacroileítis y su manejo en Atención Primaria.