Atención Primaria.

Hombre de 73 años que consulta por otalgia y posteriormente alteración de la conducta.

Enfoque individual

- Antecedentes: hipertensión, DM tipo 2, síndrome de apnea del sueño, insuficiencia renal crónica, cardiopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca, neoplasia de colon en remisión completa, trastorno bipolar estable. Alergia a penicilina.
- Anamnesis: Otalgia derecha sin otorrea y odinofagia. 10 días más tarde consulta por alteración conductual fluctuante que se inició a la vez que la otalgia con discurso incoherente, desorientación, inversión del ciclo vigilia-sueño, alucinaciones e inestabilidad de la marcha.
- Exploración: orofaringe eritematosa sin exudados, CAE derecho eritematoso con tapón de cera que no permite visualizar tímpano. Adenopatías laterocervicales bilaterales. Resto sin alteraciones.
- Pruebas complementarias: TC craneal: enfermedad crónica de pequeño vaso en grado leve, infartos lacunares crónicos cápsulo-ganglionares bilaterales. Ocupación hipodensa de celdillas mastoideas y oído medio derecho.  Analítica con déficit de B12. Urocultivo sin alteraciones.   

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposa, cuidadora principal con importante sobrecarga a raíz del cuadro clínico del paciente. Paciente parcialmente dependiente para ABVD.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome confusional. Diagnóstico diferencial entre AVC, etiología infecciosa, estreñimiento.

Tratamiento y planes de actuación

Como tratamiento farmacológico se pauta antibioterapia tópica para otitis y antipsicótico como tratamiento sintomático de alteración conductual. Coordinación con Salud Mental para valoración conjunta de clínica y tratamiento.  

Evolución

Dada la falta de mejoría clínica se realizan dos valoraciones domiciliarias. La exploración física resulta sin signos de focalidad neurológica o infección. Tras la primera valoración se realiza analítica observándose déficit de vitamina B12, iniciándose suplementación, y urocultivo negativo. Tras la segunda valoración se inicia tratamiento antipsicótico con buena respuesta mientras se solicita TC craneal para proseguir estudio. En el TC craneal se observan signos de enfermedad vascular cerebral crónica de pequeño vaso y signos sugestivos de mastoiditis.  Ante los hallazgos se inicia antibioterapia con mejoría de clínica conductual y posterior retirada de antipsicóticos siguiendo pauta propuesta por Salud Mental.  

La coordinación desde atención primaria con los diversos recursos asistenciales del paciente ha permitido realizar un manejo ambulatorio durante el proceso diagnóstico. Conocer al paciente y a su entorno es una pieza clave para obtener un diagnóstico preciso y alcanzar su mejora.