Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora estoy ardiendo, me duele el cuerpo desde que llegué de Tailandia (póster)

AMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, pero también en Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de consulta fue un cuadro de fiebre alta de dos días de evolución con artralgias en rodillas y tobillos,  y cefalea en ambas sienes asociada a náuseas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. No hábitos de riesgo. Dos tatuajes realizados hace más de quince años. Púrpura de Schonlein-Henoch, hipotiroidismo y asma estacional. Tratamiento habitual: eutirox 112 mcrg

Anamnesis: volvió hace una semana de Tailandia sin haberse puesto ninguna vacuna, con artralgias desde hace cinco días, cefalea y fiebre. Ha estado en contacto con animales, refiere picadura de mosquitos e ingesta de agua de un rio al inicio de sus vacaciones ( hace quince días ).

Exploración: no rigidez de nuca, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos de interés, no adenopatías en cuello, axilas, región inguinal y flexuras. Faringe ligeramente hiperémica sin placas amigdalares. Abdomen sin alteraciones.

Pruebas complementarias: analítica : leucocitos 3730. PCR 232. Citomorfologia de sangre periférica: serie mieloide con vacuolización tóxica. Anisotrombia. Gota gruesa: negativa. Electrocardiograma, radiografia de tórax normal. Ecografía abdominal: probable adenomatosis focal entre cuerpo y grasa perivesicular. Pendiente de serologías y cultivos. 

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa I (Formación), fase centrípeta (nido vacío I) del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). No presenta acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Impresión diagnóstica: en función de la variada sintomatología, y de los antecedentes ( viaje a otro continente, no vacunas, contacto con todo tipo de animales, ingesta de agua de rio…) se plantearon diversos diagnósticos diferenciales: hepatitis, paludismo, leptospirosis, fiebre amarilla, fiebre tifoidea…

Tras valorar la clínica, el conjunto de antecedentes sociodemográficos y la buena evolución después de tratamiento antibiótico empírico llegamos al probable diagnóstico de fiebre tifoidea. 

Tratamiento

Tratamiento antibiótico empírico ( ceftriaxona y azitromicina) junto con paracetamol. 

Evolución

Actualmente nuestra paciente demuestra notable mejoría clínica, aunque aún está pendiente del resultado de serologías y cultivos y de cita en consultas externas de infecciones para seguimiento. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se basa en la importancia de realizar en cada visita una historia clínica detallada, que nos ponga en situación con todos los antecedentes del paciente, para realizar un buen diagnóstico diferencial.

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