Atención Primaria, Urgencias

Lumbalgia

Enfoque individual

Varón de 34 años que acude a su Médico de Atención Primaria por lumbalgia. Le comenta que hace 10 días aproximadamente el paciente tuvo un episodio de hemiparesia derecha por lo que fue valorado en Urgencias donde realizaron TAC craneal siendo el mismo normal y dieron el alta, sin valoración por parte de neurología. Ante este hallazgo, su Médico de Familia pide Rx lumbar y analitica completa (todo normal, salvo una PCR de 1.8). Le prescribe analgésicos y lo cita en consulta. Dado que el paciente empeora acude a Urgencias. En Urgencias el paciente no sabe precisar si el episodio de lumbalgia comenzó antes o después de las parestesias y debilidad del MMSS y MMII derecho y según refiere le dieron el alta y los dias posteriores empeoró en su domicilio (pero dado que tenía un \"TAC craneal normal\", no volvió a consultar y según refiere mejoró paulatinamente).  Describe la lumbalgia como continua que le impide ladeambulación y que no calma con reposo, calor ni analgesicos.  No pérdida de peso ni fiebre asociada. Hábito intestinal estreñido, sin productos patológicos. No cefalea. No conductas sexuales de riesgo. No traumatismo asociado. En urgencias se realiza analitica completa que se compara con la de Atención Primaria ( discreta leucocitosis de 11 830  con PCR de 6.83 y dímero D de 6000). Se realiza angio-TAC abdominal y de arterias espinales para descartar trombosis, siendo el estudio normal. Se ingresa y en planta se realiza RMN cerebral y cervical en las que se objetivan múltiples lesiones desmielinizantes compatibles con Esclerosis Múltiple.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLINICO: LUMBALGIA CON FOCALIDAD NEUROLOGICA. ESCLEROSIS MÚLTIPLE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Disección aórtica. Mielopatia isquémica. Compresión tumoral. Malformaciones vasculares. Infecciones.Coaguloparias. Ictus y enfermedad cerebrovascular isquémicos. LES. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: 1. Lumbalgia con signos de alarma 2. Focalidad neurológica

Tratamiento y planes de actuación

  Se realiza analitica con anticuerpos contra JC siendo negativos, por lo que se plantea iniciar tratamiento con Natalizumab IV mensual.

Evolución

Estable.

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria del SNC caracterizada pot inflamación, desmielinización y gliosis. Sus síntomas pueden ser muy variables y es fundamental realizar exploración neurológica por el Médico de Familia y ante signos de alarma derivar a Urgencias.