Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, llevo con el ojo rojo dos meses (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, pero también en Atención Hospitalaria y en Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue un cuadro de ojo rojo, dolor, picor, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño que se repitió las semanas posteriores con varias visitas a consulta programada de Atención Primaria y a Urgencias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular.

Anamnesis: varón de 70 años que durante dos meses acude reiteradamente con un cuadro de ojo rojo, dolor, picor, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño que no responde al tratamiento. En la última visita presenta empeoramiento clínico con marcado exoftalmos derecho, hecho que nos llamó la atención.

Exploración: alterada únicamente la exploración oftalmológica con hiperemia conjuntival, inyección ciliar y quemosis conjuntival en el ojo derecho. En la última visita marcado exoftalmos derecho.

Pruebas complementarias: TAC de órbita: proptosis de globo ocular derecho y prominencia de vena oftálmica derecha, compatible con fístula carótido-cavernosa.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa IV (Contracción), período centrífugo del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional. Acontecimientos Vitales Estresantes: grave enfermedad de su mujer cuyos cuidados le ocupan la mayor parte de su tiempo y gran preocupación por los dos meses de evolución de molestias en su ojo sin mejoría clínica.

Desarrollo

Impresión diagnóstica: en función de la evolución de la sintomatología y según el modelo de toma de decisiones clínicas de Riegelman se plantearon diversos diagnósticos diferenciales: conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis herpética, queratitis, celulitis orbitaria, fístula carótido-cavernosa, tumor orbitario, tumor cerebral.

Juicio clínico: fístula carótido-cavernosa (I77.0 según la clasificación de la CIE-10).

Tratamiento

Tratamiento conservador y seguimiento ambulatorio con refuerzo motivacional en sus funciones como cuidador en la patología de su mujer.

Evolución

La evolución del paciente se siguió conjuntamente con Atención Primaria y Oftalmología, con desaparición del exoftalmos al mes y resolución de la fístula por trombosis espontánea.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se basa en la ventaja que tenemos los médicos de familia para seguir longitudinalmente la evolución de la sintomatología de nuestros pacientes, lo que nos permite actuar ante síntomas o signos de alarma.

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