Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, me ahogo al caminar, ¿por qué será? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, epoc fenotipo no reagudizador tipo bronquitis crónica con bronquiectasias, adenocarcinoma colon estadio T4N0M0 intervenido hace dos meses y actualmente en tratamiento QT. Intervenciones quirúrgicas: artroplastia de rodilla derecha en 2003 y hemicolectomia derecha. Tratamiento habitual: bisoprolol 2.5mg/24h, esomeprazol 40mg/24h, lormetazepam 1mg/24h

Anamnesis: varón 76 años que acude por disnea de moderados esfuerzos de una semana de evolución, con tos y dolor costal derecho de características pleuríticas, actualmente en tratamiento quimioterápico (última sesión hace 10 días), sin cuadro catarral previo, ni clínica de insuficiencia cardiaca.

Exploración física: Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupnéico en reposo, TA 125/68, FC 98 lpm, sat O2: 90-92% (basal). Tª 36,7ºC. AC: tonos rítmicos a unos 95-100 lpm, AR: Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos añadidos. Abdomen: sin hallazgos, Extremidades: sensación de empastamiento en región gemelar izquierda, con aumento de perímetro dicha pantorrilla.

Pruebas complementarias: se  solicita en Centro de Salud ECG: ritmo sinusal a 101 lpm, T negativa en III, BIRDHH, eje normal.

Enfoque Familiar

Casado, vive con su mujer, tienen dos hijos independientes. Jubilados, con independencia económica, hasta el momento ha sido tratado del proceso tumoral en hospital privado.

Desarrollo

Juicio clínico: Sospecha de Enfermedad tromboembólica venosa (TEP y TVP).

Diagnóstico Diferencial: EPOC reagudizado (sobreinfección de bronquiectasias), insuficiencia cardiaca, trastorno de ansiedad.

Tratamiento

Se deriva a Urgencias de Hospital para completar estudio, iniciamos tratamiento con enoxaparina 80mg subuctánea.

Evolución

En Servicio de Urgencias se solicita: analítica, detectando dímero D >5000, GSA: pH 7,47, pO2 54, pCO2 25, HCO3 25.6 y Angio TC de arterias pulmonares: con defecto de repleción periférico en arteria pulmonar principal derecha, que se extiende hacia arteria interlobar donde se comporta como trombo central obstructivo agudo. En Eco Doppler de miembros inferiores confirman tvp en territorio venoso profundo de poplítea izquierda. Ingresó en Medicina Interna con evolución clínica favorable y tratamiento al alta con enoxaparina 80mg/12h.

CONCLUSIONES

Con este caso queremos destacar la importancia de orientación diagnóstica desde la consulta del Médico de Familia con una adecuada historia clínica, realizando una exploración física minuciosa e incluso, llegando al diagnóstico, para iniciar tratamiento desde nuestra consulta de Atención Primaria de procesos tan importantes y graves como es un TEP.

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