Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Caídas recurrentes.

Enfoque individual

Mujer de 80 años con HTA, bloqueo bifascicular, dolor osteomuscular generalizado (coxartrosis, trocanteritis, neuralgia cervical, omalgia bilateral) y trastorno depresivo. Desde 2015 presenta marcha insegura y múltiples caídas ( > 30 ), sin síncopes ni mareo.  Exploración física: temblor y rigidez en rueda dentada en extremidades superiores, marcha insegura con caminador.

Valorada en cardiología, neurología, reumatología y traumatología con exploraciones complementarias normales. En este contexto se prescriben  diferentes fármacos: irbesartán, gabapentina, amitriptilina, diazepam, tramadol/paracetamol, betahistina, sertralina, ciclobenzaprina. La retirada de fármacos es dificultosa por múltiples prescriptores y automedicación.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda, dos hijos (uno afecto de enfermedad de Arnold-Chiari). Vive sola.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Estudio de las caídas:

• Ortostatismo: no mejoró al reducir tratamiento HTA.

• Cardiogénicas: bloqueo bifascicular  sin síncope, SPECT, ecocardio y Holter 21 días normal.

• Neurológicas: TC y RMN craneal con leucoaraiosis severa, no malformaciones de tronco. No deterioro cognitivo, no Enfermedad de Parkinson. EMG EEII y potenciales evocados normales, descartan lesión medular y nerviosa perifèrica y miopática.

• Osteomusculares: RMN de caderas: trocanteritis y coxartrosis no quirúrgica. No mejoría con infiltraciones ni RHB.

• Fármacos: benzodiacepinas, ISRS,amitriptilina, gabapentina, tramadol, ciclobenzaprina, betahistina. Polifarmacia.

• Otras: síndrome depresivo y síndrome post-caída. Analítica normal. No incontinencia urinaria. No déficit sensorial.

Tratamiento y planes de actuación

En agosto de 2018 acude a Urgencias por deterioro funcional marcado y desorientación de una semana de evolución con imposibilidad para la marcha. Se realizan analítica y TC craneal, que son normales. Al día siguiente, por persistencia de los síntomas, acudimos a domicilio. Se encuentra desorientada, marcha muy dificultosa, rigidez.

Se orienta como síndrome confusional y alteración de la marcha de probable etiología farmacológica, tras iniciar ciclobenzaprina hace un mes.  Se retira definitivamente medicación antihipertensiva, benzodiacepinas, antidepresivo, gabapentina y ciclobenzaprina; con mejoría.

Evolución

A los seis meses marcha estable, sólo una caída . MMSE 23. Deterioro cognitivo leve de probable causa vascular.

La caídas son un síntoma muy frecuente en la población geriátrica, generalmente de etiología multifactorial.

Los fármacos y la polifarmacia deben considerarse al inicio del estudio de las caídas, valorando la deprescripción.  La presencia de múltiples prescriptores y la automedicación aumentan el riesgo de efectos adversos.