XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, me dolía demasiado y me quedé paralizado (Póster)

Ámbito del caso

Atención primaria, posteriomente, hospitalaria.

Motivos de consulta

Debilidad de las cuatro extremidades.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Abuso de alcohol hasta hace un año. Hipertenso. Diabético tipo II. Dislipémico. Obesidad mórbida. Hipertrofia benigna de próstata.  Insuficiencia venosa periférica. Ictus isquémico cerebeloso izquierdo y occipital derecho. En tratamiento con: tramadol/paracetamol  37.5/325 mg, metformina 850 mg, pantoprazol 40 mg, pregabalina 25 mg, hidroclorotiazida 25 mg, delapril/manidipino 30/10 mg, clopidrogrel 75 mg, pravastatina 40 mg.

Enfoque familiar y comunitario

Anamnesis: Varón de 75 años con los antecedentes descritos que acude a la consulta de atención primaria con diagnóstico de neuropatía cubital derecha tras su valoración en urgencias.  Según indica el paciente,  comenzó con debilidad y dolor tipo calambre desde la región externa  del cuarto y quinto dedo de la mano derecha hasta el hombro derecho. Tras el alta hospitalaria, el cuadro clínico continuó evolucionando con progresiva debilidad de pierna derecha y miembros izquierdos hasta llegar a ocasionar el encamamiento y la pérdida de la autonomía del paciente.  Ante la gravedad del cuadro, derivamos a urgencias hospitalarias donde ingresa en neurología.

Exploración: Hipertenso. Afebril. Regular estado general, normocoloreado y normoperfundido. Neurológico: alerta, orientado, no disartria. Pupilas isocóricas normorreactivas, resto de pares craneales conservados. Motor:  tetraparesia asimétrica con fuerza  en miembro superior derecho  3/5, miembro superior izquierdo  4/5,  miembros inferiores  3/5.  Babinsky positivo bilateral. Sensibilidad: hipoalgesia severa  global en miembros inferiores  y hipoalgesia moderada en miembros superiores de predominio en nivel medular sensitivo  C7. Marcha inexplorable.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea normal.
  • Tac craneal: Sin hallazgos de patología aguda.
  • RM cervical: compresión medular cervical por hernia a nivel C7.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Mielopatía cervical (C7) de causa compresiva (hernia cervical).

Diagnóstico diferencial:  hidrocefalia normotensiva, síndrome de Guillain-Barré, esclerosis lateral amiotrófica.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento quirúrgico descompresivo.

Evolución

Pendiente de cirugía.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La mielopatía cervical es la causa más frecuente de daño medular en adultos mayores de 55 años ocasionando un deterioro progresivo y alteración de la calidad de vida.
En general, su presentación no específica ocasiona su infradiagnóstico. No obstante, la oportunidad que tenemos como médicos de familia de seguir la historia natural de la enfermedad nos permite manejar la incertidumbre y estar atentos a la aparición de síntomas de alarma.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Ruiz Ramos, Natalia
CS La Estación. Talavera de la Reina. Toledo
Iglesias Toro, Jesús
CS La Estación. Talavera de la Reina. Toledo