Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora me duele el brazo. A propósito de un caso (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Manejo conjunto Atención Primaria y Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 73 años de edad, que acude a consulta de Atención Primaria, por dolor y edema en miembro superior izquierdo de 3 dias de evolución. No fiebre. No otra sintomatología.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

EPOC muy grave

Adenocarcinoma de Recto T3N0M0 (IIA) diagnosticado en 2006 e intervenido.

Neo de endometrio intervenido en Septiembre 2015.

Carcinoma de Cúpula vaginal ( primario endometrio)

Exploración física: TA 140/80mmHg FC 80lpm Tª 36ºC Sat 99%

Consciente y orientada. Buen estado general. Normohidratada. Normocoloreada.

AC: rítmica y sin soplos

AP: MVC. No ruidos sobreañadidos

Abdomen: blando depresible. No masas ni megalias. No dolor a la palpación.

A nivel miembro superior izquierdo se objetiva edema, cianosis y hematoma y dolor a la palpación en región subclavia. Pulso conservado.

MMII: no edemas. No signos de TVP. Pulsos presentes y simétricos.

Dada la clínica que presenta la paciente, ante los factores de resigo, se le aplica la escala de Wells donde obtenemos una puntuación de 4 puntos, riesgo intermedio. Ante la clínica, los antecedentes personales y el riesgo que presenta, se decide derivar al Servicio de Urgencias para la realización de pruebas complementarias.

- En Servicio de Urgencias:

Pruebas complementarias: se solicita analítica completa, donde se objetiva aumento de PCR, leucocitosis y aumento del Dimero D. Seguidamente se solicita Ecografía doppler donde se objetiva extensa trombosis venosa profunda de miembro superior a nivel de vena subclavia en todo su trayecto.

Enfoque familiar

Se realiza genograma familiar donde se objetivan que antecentes familiares de Neoplasia de recto.

Desarrollo

Juicio Clinico: Trombosis venosa profunda del territorio de la vena subclavia.

Diagnóstico Diferencial: Trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial, Celulitis

Tratamiento

Se pauta heparina iv a 1mg/kg/12h, se realiza el ajuste de su medicación habitual y se ingresa a cargo del Servicio de Oncología para continuar tratamiento y ver evolución.

Evolución

Seguimos la evolución de la paciente de forma estrecha durante su ingreso, siendo dada de alta y controlada, en nuestra consulta de atención primaria.

CONCLUSIONES

importancia del conocimiento del manejo, de una correcta y completa exploración física, de los criterios de derivación, de los factores de riesgo y del tratamiento de este tipo de pacientes desde la consulta de atención primaria.

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