Atención Primaria y multidisciplinar.

Hombre de 40 años que consulta por náuseas, vómitos y cefalea.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial.

Paciente de 40 años valorado en consulta en múltiples ocasiones por náuseas, vómitos y cefalea holocraneal occipital de 15 días de evolución que no cede con analgesia habitual. El examen físico general y exploración neurológica resultan sin alteraciones. Se solicita analítica por vómitos incoercibles debiéndose remitir a urgencias por hiponatremia grave (Na+ 106 mmol/L). En urgencias se inicia perfusión con suero hipertónico y se amplia estudio con TC craneal que revela lesión intracraneal expansiva en región selar con extensión supraselar que contacta y desplaza quiasma óptico con signos de sangrado focal reciente que sugiere macroadenoma hipofisario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se inicia hidrocortisona a dosis de estrés y se realiza estudio hormonal basal destacando hipoprolactinemia, hipogonadismo hipogonadotropo e hipotirodismo central compatible con panhipopitutitarismo en contexto de macroadenoma hipofisario no funcionante. Posteriormente a reposición de glucocorticoides se inicia levotiroxina y es valorado por los Servicios de Neurología y Oftalmología que descartan otra patología.

Tratamiento y planes de actuación

Se vincula con Neurocirugía para intervención quirúrgica. En el post-operatorio inmediato desarrolla cuadro de diabetes insípida que se trata con desmopresina con posterior hiponatremia por sobredosificación por lo que se retira y se maneja con restricción hídrica.

Evolución

Continua en seguimiento periódico con Endocrinología, Neurocirugía y Oftalmología. Mantiene tratamiento corticoideo y con levotiroxina con adherencia errática.

La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria siendo de vital importancia una historia clínica y exploración física exhaustivas que incluya constantes vitales, auscultación cardíaca, soplos carotídeos, palpación de pulsos temporales, senos paranasales y exploración neurológica completa que evalúe nivel de conciencia, signos meníngeos, pares craneales, campimetría, fondo de ojo, valoración de fuerza y sensibilidad y reflejos osteotendinosos. 

Es clave dominar los signos de alarma que deben hacernos sospechar de causas secundarias y los criterios de derivación a Urgencias: presentaciones súbitas, signos neurológicos focales, irritación meníngea, náuseas o vómitos no explicables por enfermedad sistémica, alteración del nivel de consciencia o persistencia a pesar de tratamiento sintomático adecuado.