Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, me duele la espalda (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA

Lumbalgia atraumática con dolor irradiado a extremidad inferior izquierda (EII).

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 83 años que desde hace 1 año presenta dolor lumbar irradiado a EII, por lo que ha consultado en Urgencias en varias ocasiones, teniendo que iniciar tratamiento con morfina oral sin remisión clínica. Refiere astenia que se ha ido agravando, sin pérdida de apetito ni de peso.

Antecedentes personales: NAMC, exfumador, dislipemia, HTA, DM2, isquemia crónica IIB de EEII, enfermedad renal G3bA2.

Exploración física: AEG, COC. Afebril. Hemodinámicamente estable. ACP: rítmico, a buena frecuencia, con soplo pansistólico focal. Hipoventilación global. Exploración lumbar: dolor a la palpación de apófisis espinosas niveles L1-L5. Lassège y Bragard negativas. Flexo-extensión lumbar pasiva y contrarresistencia dolorosa.

Desde Atención Primaria se decide pedir su valoración por Traumatología, que tras objetivar lesión en TC dorsolumbar deriva a Medicina Interna para filiar lesión.

Pruebas complementarias: analítica, hemograma y coagulación sin alteraciones. Creatinina 1,76 (como previas). TC dorsolumbar: lesión agresiva del cuerpo vertebral L1 con afectación de partes blandas condicionando una estenosis severa del canal y compromisos foraminales derechos. RM lumbosacra: progresión cráneo-caudal de su tumoración de L1 con mayor infiltración del margen derecho de T12. BAG: alteraciones histológicas sugestivas de cordoma.

Enfoque familiar

Vive con su esposa (su cuidadora principal). Independiente para ABVD, pero limitadas por el dolor. Sale a la calle con ayuda y supervisión familiar.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: cordoma clásico de columna lumbar (L1).

Diagnóstico diferencial: mieloma, plasmocitoma, metástasis óseas, espondiloartrosis, hernia lumbar, estenosis del canal lumbar, enfermedad de Forestier-Rotes, otro tumor óseo.

Tratamiento

Radioterapia paliativa. Se descartan opciones terapéuticas agresivas, dada su edad y comorbilidad.

Evolución

Seguimiento multidisciplinar por las unidades de Medicina Integral, Oncología, Hospitalización Domiciliaria y Medicina de Familia para el control del dolor y de posibles complicaciones, proporcionando también apoyo familiar.

CONCLUSIONES

La lumbalgia es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria. Generalmente, se tratan de patologías artrósicas, traumáticas o mecánicas que únicamente precisan de tratamiento analgésico. Sin embargo, no debemos olvidar otras patologías que requieren una atención temprana con tratamiento guiado y agresivo.

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