Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora me duele la pierna (póster)

AMBITO DEL CASO

Servisios de Urgencias y Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que acude por dolor MMII.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales:

Intervenido de rodilla izquierda hace 15 años, sin secuelas. Niega manipulación de tóxicos.

Anamnesis:  Paciente de 47 años, soldador de profesión, intervenido de rodilla derecha por accidente laboral con anestesia intrarraquídea. Desde que empezó a recuperar la sensibilidad en el postoperatorio comenzó de inmediato con dolor en muslo derecho y tercio inferior de nalga derecha con irradiación perineal, que precisó de tratamiento con fentanilo. Ahora, presenta esreñimiento, incontinencia urinaria y disfunción erectil.

Exploración física: BEG. Postura antiálgica. AC y AP normal. Exploración neurológca: Pares craneales normales. Fuerza conservada. ROT disminuidos. Babinski indiferente. Hiperestesias y distesias en área perineal derecha y surco glúteo derecho, con disminución de la sensibilidad en esa zona. Reflejo cremastérico y cutáneos-abdominales normales. Reflejos cutáneo-plantares y patelares hipoactivos.

Pruebas complementarias: Analítica: Hemograma normal, bioquimica (HDL 34, LDL 220, GPT 75, urea 51), hierro 129, transferrina 178, ferritina 565, saturación transferrina 56%.

Serología VIH, lues, VHB y VHC negativa. Mutación hemocromatosis heterocigoto H63D

Orina normal.

EMG: Polineuropatía mixta sensitivo-motora de predominio desmielinizante de MMII

PES: No signos claros de afectación del nervio pudendo.

RMN: No signos de mielopatía. Espondiloartropatía incipiente y discopatía degenerativa en varios niveles: C4-C5, T7-T8 y  L4-L5.

Enfoque familiar

Padre de familia, sustento económico de la misma. Dos hijos adolescentes estudiando actualmente. Por parte del MAP: seguimiento clínico de sobrecarga férrica del paciente y estudio de los familiares y apoyo psicológico para su entorno familia.

Desarrollo

Juicio clínico: Síndrome transitorio de irritación radicular tras anestesia.

Diagnóstico Diferencial: Hemocromatosis, Síndrome de cola de caballo, hernia discal.

Tratamiento

Escitaloparam, lidocaína tópica, trazodona, pregabalina, tapentadol, tadalafilo, clonazepam

Seguimiento por clínica del dolor y rehabilitación  con cinesiterapia y electroterapia.

Evolución

Mala evolución. no hay buena respuesta a la fisioterapia. 

Evolución hacia un cuadro de dolor neuropático crónico y enuresis. Actualmente se le ha consedido una incapacidad de 55%.

CONCLUSIONES

La importancia del consentimiento informado, explicado y entendido por el paciente, ya que toda intervención quirúrgica presenta sus riesgos, valorarando siempre el riesgo/beneficio. Así como el papel crucial del médico de familia ya que va a ser el apoyo psicológico del entorno familiar en este momento y a lo largo de su vida, marcado por este acontecimiento vital.

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