Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, me duele la pierna (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria/Hospitalaria. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en pierna izquierda.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Familiares: No constan.

Antecedentes Personales: Fumador de 1 paquete/día. Bebedor habitual. Retinosis pigmentaria. Intervención quirúrgica: cataratas congénitas. Vendedor de la ONCE.

Enfermedad Actual: Hombre, 32 años, refiere dolor en pierna izquierda que aparece en el postoperatorio inmediato de cirugía de cataratas.

Exploración: aumento de temperatura local y del perímetro de pantorrilla izquierda con ligera tumefacción y empastamiento. Edema que no deja fóvea en tobillo izquierdo. Se palpa tumefacción en el recorrido de safena interna.

Pruebas Complementarias:

Analítica: Bioquímica normal, hemograma: Hb 18.5 g/dL

RX tórax: sin hallazgos.

Ecografía venosa compresiva de miembros inferiores: Femoral común izquierda: No compresible (.85), Femoral superficial izquierda: No compresible (.94), Poplítea izquierda: No compresible (.32)

Estudio de neoplasia oculta: Negativo.

Estudio de trombofilia: mutación heterocigota del factor V de Leiden y defecto funcional de proteína C.

Enfoque familiar

El paciente acepta bien el episodio trombótico a pesar de existir una resistencia inicial al tratamiento anticoagulante que desaparece tras la positividad en el estudio de trombofilia. Con la anamnesis dirigida a la madre del paciente se ponen de manifiesto otros episodios trombóticos en hermanos del paciente.

Desarrollo

Juicio clínico: Trombosis venosa profunda femoropoplítea izquierda. Enfermedad protrombótica genética.

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia venosa profunda, neoplasia oculta, rotura fibrilar, miopatía.

Identificación problemas: adherencia al tratamiento, aceptación de la enfermedad. Diagnóstico de cuatro familiares de primer grado que iniciaron tratamiento.

Tratamiento

Tratamiento: Sintrom 4 mg según pauta, Pentoxifilina 600mg/12h, Medias de compresión elástica.

Evolución

Evolución: Control irregular de INR, trombosis residual en femoral común y femoral superficial, úlcera venosa persistente en pierna izquierda.

CONCLUSIONES

La vigilancia y adecuada exploración, incluso en situaciones clínicas de baja probabilidad, permiten el diagnóstico de entidades de escasa incidencia en la práctica diaria del Médico de Atención Primaria. El enfoque familiar es importante de cara al diagnóstico y tratamiento precoz en enfermedades genéticas. Igualmente es necesario explorar la adherencia terapéutica del paciente y trabajar para mejorarla. 

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