Enfoque individual

Varón 69 años. NAMC. No hábitos tóxicos. Cardiopatía severa con prótesis mecánica mitral, FA permanente e insuficiencia cardiaca NYHA III. FEVI 35%. HTAP severa. No intervenciones quirúrgicas.

FRCV: HTA, dislipemia y DM tipo II. Obesidad grado II.

Paciente valorado en urgencias de atención primaria por dolor abdominal de 24 horas de evolución. Dolor epigástrico que ha ido aumentando progresivamente de intensidad y se irradiaba en hemicinturón hacia la derecha. EVA 10. Tres vómitos biliosos y diarreas líquidas sin productos patológicos 4 – 5 veces. No fiebre. No otro síntoma acompañante. No ha tomado analgesia.

Constantes: TA 110/60 mmHg, FC 86 lpm, Sat 96%, Temp 36.1ºC.

Exploración física:

• AC: arrítmico con click metálico. AP: MVC sin ruidos añadidos.
• Abdomen: globuloso y depresible, doloroso a la palpación superficial en hemiabdomen derecho y epigastrio. RHA +. Hepatomegalia. No masas. No signos de irritación peritoneal.

ECG: FA a 80 lpm.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Motivos de derivación a la urgencia hospitalaria:

- Dolor abdominal constante muy intenso en paciente cardiópata severo y > 65 años.

- Tensiones correctas con tendencia a hipotensión en paciente hipertenso.

Diagnóstico diferencial:

• Patología gástrica (gastritis, úlcera péptica, GEA, perforación gastrointestinal…)
• Patología pancreática
• Patología cardiaca (IAM, pericarditis…)
• Patología vascular (rotura aorta abdominal, isquemia gástrica o mesentérica…)

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Tras la correspondiente valoración se realiza:

• Analítica: leucocitosis con neutrofilia. Datos de insuficiencia renal. PCR 97.5 con procalcitonina de 1.65. Tiempos de coagulación prolongados.
• TAC abdomino-pélvico: hallazgos que podrían estar en relación a isquemia gástrica.

El dolor abdominal es de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias de atención primaria, puede llegar a representar dos tercios de las atenciones. Será importante valorar cada caso con una buena anamnesis y exploración para discernir los criterios de gravedad que nos orienten a la derivación a las urgencias hospitalarias:

• Inestabilidad hemodinámica
• Mayor de 65 años
• Inmunodeprimidos
• Alcoholismo
• Enfermedad cardiovascular
• Comorbilidades como cáncer, diverticulosis, cálculos biliares, EII, pancreatitis, insuficiencia renal…
• Cirugías abdominales
• Riesgo de embarazo ectópico
• Inicio repentino o con intensidad máxima
• Vómitos posteriores al inicio
• Dolor constante de < 2 días