Enfoque individual

• Antecedentes personales: No alergias medicamentosas, ex fumadora. Migraña ocasional. No otros antecedentes médico-quirúrgicos ni tratamiento habitual.

• Anamnesis: mujer de 38 años que acude a consulta por presentar cefalea de dos semanas de evolución de características diferentes a migraña habitual. Dolor opresivo en región parietal irradiado a frontal, que empeora con Valsalva. Asocia náuseas, vómitos y mareo tipo inestabilidad. Niega alteraciones visuales o del lenguaje, no fotosonofobia. Afebril, buen descanso nocturno. Refiere cervicalgia.

• Exploración: consciente y orientada en tres esferas. Pupilas isocóricas, motilidad ocular extrínseca conservada. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza 5/5 por grupos musculares y sensibilidad preservada. No dismetrías ni disdiadococinesias. Romberg e índices de Barany negativos. Marcha normal. Signos meníngeos negativos, sin rigidez cervical. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral cervical bilateral.

Enfoque familiar y comunitario

Buen apoyo, vive con marido y dos hijos. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: tumor cerebral, cefalea tensional, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó a Hospital de referencia para realización de TAC cerebral, descartando patología intracraneal. Alta con Dexketoprofeno.

Evolución

La paciente acude semanalmente al centro de salud por aumento progresivo del dolor que empeora con maniobras de Valsalva e intolerancia al movimiento con gran ortostatismo, permaneciendo en reposo la mayor parte del día. Se deriva en tres ocasiones más a Urgencias Hospitalarias donde es diagnosticada de cefalea tensional y probable vértigo paroxístico, en tratamiento con Betahistina, Sulpirida, Amitriptilina, Paracetamol y Metamizol; sin respuesta.

Durante el seguimiento la paciente recuerda que dos semanas previas a inicio de clínica sufrió caída accidental con traumatismo dorsal. Ante sospecha de fístula de LCR se remite de nuevo a Urgencias para valoración por Neurología, ingresando a la paciente para realización de RMN medular. Se objetivan colecciones perimedulares compatibles con fuga de LCR postraumática y se realiza parche hemático con buena respuesta, con retirada de analgesia posteriormente.

Ante episodio de cefalea que empeora con Valsalva o que aparece tras un traumatismo de columna, hemos de considerar la fístula de LCR como diagnóstico. Frente a cambios en las características de la cefalea o resistencia al tratamiento analgésico; es imprescindible por parte del Médico de Familia una buena anamnesis en cada visita y re-exploración para ampliar el diagnóstico diferencial; realizando las pruebas o derivaciones necesarias para correcta filiación, tratamiento y apoyo psicológico.