Atención primaria ámbito rural, urgencias de atención primaria, consulta y urgencias hospitalarias.

Náuseas y vómitos. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente con mal control metabólico. Dislipemia. Obesidad. Enfermedad renal crónica 3B. SAOS. Colitis ulcerosa. Bloqueo bifascicular (BCRDHH, BAV 1er grado). Exfumador y bebedor de riesgo. IABVD. FFSSCC.Anamnesis: Náuseas y vómitos con rechazo a la ingesta de semanas de evolución asociado a episodios de hipotensión arterial constatada en domicilio y SUAP. Exploración: Regular aspecto general. Telangiectasias malares. Deshidratación mucocutánea moderada. Abdomen globuloso con dolor difuso a palpación sin peritonismo. ACP: normal. Edemas bimaleolares. Resto anodino. Pruebas complementarias: Analítica: hiperglucemia, fracaso renal prerrenal, hiperuricemia, hipopotasemia leve, hemograma con discreta anemia y esosinofiluria. Rx de tórax normal. Ecografía abdominal: hígado de hepatopatía. Riñones con signos de nefropatía médica. TAC abdominal: Discreta estriación de grasa perirrenal bilateral.  ECG: Rs y bloqueo bifascicular. EcocardiogramaTT: FEVI conservada

Enfoque familiar y comunitario

Viudo. Vive solo con ayuda de una hija.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desarrollo: Paciente de 81 años que acude en múltiples ocasiones a urgencias por cuadro de nauseas y vómitos de meses de evolución asociado a episodios de hipotensión arterial que se iniciaron tras alta hospitalaria en Diciembre 2019 de M. Interna por cuadro de Neumonía y FRA prerrenal asociado a nefritis intersticial inmunoalérgica. El paciente es valorado en múltiples ocasiones a nivel hospitalario (ingreso Cardiología, CCEE nefrología y SUH) sin resolución del cuadro clínico y con empeoramiento progresivo de síntomas que precisan seguimiento estrecho desde Atención primaria durante toda la evolución. Se plantea desde AP diagnóstico diferencial: ISR primaria secundaria a transgresión terapéutica, deprivación enólica, reagudización nefritis intersticial o reacción adversas a fármacos. Juicio clínico final: Insuficiencia suprarrenal primaria en probable contexto de transgresión terapéutica.

Tratamiento y planes de actuación

Potencias adherencia terapéutica. Reforzar buenos hábitos higiénico-dietéticos. Tratamiento sustitutivo con corticoides.

Evolución

Resolución de síntomas tras inicio de tratamiento farmacológico. Mejoría relación médico-paciente y de adherencia terapéutica tras un año de seguimiento.

El seguimiento longitudinal e integral que permite la atención primaria resultó fundamental para llegar al adecuado manejo diagnóstico terapéutico del paciente, con resultado secundarios de: mejoría de la relación médico-paciente, adherencia terapéutica y reducción de la necesidad de atención urgente.