Enfoque individual

• AP: rinitis alérgica. NAMC. 
• Paciente 58 años acude a revisión tras consultar en urgencias días antes por cuadro de fiebre de hasta 38 ºC y tos. En dicha visita a urgencias pautan azitromicina 500 mg/24 horas durante tres días e indican revisión por su Médico Atención Primaria tras el tratamiento si no existe mejoría. El paciente refiere mejoría, aunque persiste febrícula máximo 37,5 ºC de características vespertinas y un pico febril de 39 ºC aislado, con sensación distérmica, tos y sensación disneica, que describe como sensación de no poder llenar completamente tórax.
• BEG, COC, NH y leve palidez mucocutánea. Taquipnea a 27 ROM y taquicardia a 102 los, satO2 96%, Tº 37,5 ºC. ACP ritmo sinusal sin soplos, MVC subcrepitantes bibasales que desaparecen al toser. ORL hiperemica, sin exudados. Abdomen blando y depresible, no signos de peritonismo. 
• Se solicita radiografía tórax urgente donde se aprecia muy leve pinzamiento de senos costofrénicos de forma bilateral, resto sin hallazgos. Se solicita analítica control y serologías atípicas, donde RFA estaban elevados y serología clamydia pneumoniae positivo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Neumonia atípica (Clamydia pneumoniae+).
• CVA VS neumonía.
• Importancia de la reevaluación de cuadros que no mejoran claramente tras tratamiento empírico. Importancia de la exploración física que nos orienta hacia un cuadro de una probable infección respiratoria y la utilidad de las pruebas complementarias que se disponen en atención primaria para poder realizar un diagnóstico y tratamiento definitivos.

Tratamiento y planes de actuación

• Pautamos levofloxacino 500 mg 1 comp/24 horas durante 14 días + LABA + CI con lo que finalmente la fiebre cedió y el paciente experimentó mejoría completa.
• Tras el segundo tratamiento al paciente se le aconsejó reposo relativo varios días, nueva revisión tras finalización del tratamiento y repetición analítica control y radiografía en un mes para ver evolución y resolución del cuadro.

Evolución

• La evolución ha sido satisfactoria, realizamos una revisión donde el paciente comentó encontrarse asintomático y recuperado completamente. Como conclusión destacar que desde nuestra consulta con nuestras herramientas básicas pero imprescindibles podemos diagnosticar y tratar si lo hacemos de forma correcta.