XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

¡Doctora! Me he vuelto a emborrachar (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria. Servicios Urgencias. Hospitalaria.

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre de 38,5ºC.

Disnea progresiva.

Expectoración purulenta.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales y anamnesis: Paciente varón de 50 años, conocido en nuestra consulta por alcoholismo crónico y odontalgia de repetición (boca séptica). Hace una semana comenzó con febrícula, artralgias y tos seca; valorado en urgencias hospitalarias le prescriben tratamiento antibiótico (macrólido) durante 3 días por bronquitis aguda.

Acude a nuestra consulta de Atención Primaria por empeoramiento de la sintomatología, aprotando analítica hospitalaria con leucocitosis (85%PMN) y anemia macrocítica. Refiere aumento del consumo de alcohol en los últimos meses.

Exploración: Presenta regular estado general. Está consciente y orientado. Disnea grado III (NYHA). En la exploración por órganos y aparatos destaca la presencia de crepitantes en ambos hemitórax basales. SatO2:87%. Resto sin hallazgos de interés.

Pruebas complementarias: Solicitamos radiografía de tórax PA y lateral, evidenciándose infiltrado bilateral cavitado en segmentos declives con broncograma aéreo.

Remitimos a hospital con diagnóstico de presunción de neumonía aspirativa por la presencia de factores de riesgo para aspiración (boca séptica e intoxicación etílica aguda), manifestaciones subagudas de afectación pulmonar y presencia de infiltrados radiológicos pulmonares en zonas declives, confirmándose el diagnóstico en hospital con la realización de cultivo de esputo.

 

Enfoque familiar

Divorciado desde hace seis años. No tiene hijos. Vive con su madre viuda que le ayuda económicamente.

Profesión albañil. Actualmente en paro.

 

Desarrollo

Juicio clínico: Neumonía aspirativa.

Diagnóstico diferencial:

  • Neumonía bacteriana atípica, que cursa con cuadro agudo, fiebre, tos con expectoración purulenta y dolor pleurítico.
  • Neumonía atípica, con síntomas menos llamativos, tos poco productiva y manifestaciónes extrapulmonares, predomina en pacientes jóvenes.

 

Tratamiento

Ingreso hospitalario, precisando amoxicilina/clavulámico (2 g/8 h iv) durante 10 días.

Contactamos con Centro de Drogodependencias.

Valorado por odontólogo.

 

Evolución

El paciente respondión adecuadamente al tratamiento, dándose de alta a los 15 días.

Iniciamos tratamiento de deshabituacion alcohólica.

Seguimiento en consulta odontología.

 

CONCLUSIONES

Importancia de la medicina de familia en el abordaje integral de cada paciente que acude a nuestra consulta.

Intentar identificar factores de riesgo para tratar de forma precoz y evitar en lo posible casos como éste.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Vallecillos Pérez, Maria del Mar
CS Santa María del Águila. El Ejido. Almería
Atienza López, Silvia
CS de Motril Centro. Granada
Zafra Ramírez, Natalia
CS El Valle. Jaén