Atención Primaria.

Mujer de 77 años que consulta por episodios de mareo, inestabilidad y caídas de larga data.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

• HTA (Valsartan/Amlodipino/HCTZ).
• Ceguera ojo derecho (OD). Uveitis OD. Ampliopía OD.

Antecedentes quirúrgicos: EEC (extracción extranuclear de cristalino) y LIO CP (lente intraocular) por catarata total con subluxación capsular. EPNP (esclerectomía profunda no perforante) + vitrectomía anterior OD.

Anamnesis: Anamnesis dificultosa por comunicación poco expresiva. Acude por episodios de mareo e inestabilidad intermitente de larga data. Durante estos episodios refiere algún episodio de caída con dudosa pérdida de conocimiento.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su marido y dos hijos en un primer piso con ascensor. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, aunque la hija le ayuda en tareas más complejas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Mareos. Inestabilidad. Síncopes.

El diagnóstico diferencial que planteamos es Vértigo posicional paroxístico benigno vs Patología cardiaca.

Tratamiento y planes de actuación

Es evaluada por cardiología (2022) por síncopes sin detectar alteraciones.

Es tratada varias veces con maniobras de Epley y Sulpirida.

Evolución

En la última visita a la consulta, realizamos una anamnesis más rigurosa donde nos comunica que algunos de los episodios de mareo se acompañan de ceguera completa durante unos minutos con recuperación espontánea, en los cuales se nota inestable y presenta caídas. No refiere giro de objetos ni pérdida de conocimiento durante estos episodios.

Exploración anodina. Se realiza un electrocardiograma visualizándose una arritmia sinusal a 70 lpm. Se deriva a la paciente a neurología de forma preferente por sospecha de amaurosis fugax y pautamos Adiro 100 mg y Atorvastatina 20 mg, manteniendo el antihipertensivo.

El neurólogo tras completar estudio, confirma el diagnóstico.

Se intenta enseñar a la paciente la diferencia entre los mareos vertiginosos y episodios de amaurosis.

Una anamnesis rigurosa, junto con la exploración física, constituye la herramienta básica del médico de atención primaria, puesto que es esencial para poder recopilar datos de calidad que ayuden a realizar un diagnóstico preciso y establecer un plan de tratamiento adecuado, además de comprender globalmente al paciente.