Enfoque individual

Hombre de 40 años con antecedentes de enfermedad Crohn en tratamiento con infliximab y con un episodio aislado de hepatitis tóxica por imurel acude a consulta por presentar unas lesiones pustulosas generalizadas que comenzaron en el polo cefálico y que han ido progresando con prurito generalizado. Además, refiere odinofagia y molestias catarrales coincidentes con el episodio actual. En la exploración física, presenta lesiones pustulosas sobre pápulas eritematosas generalizadas no confluyentes por todo el cuerpo con predominancia en polo cefálico y tronco. Además, presenta adenopatías cervicales bilaterales con exploración cardiorrespiratoria anodina. En dicho momento, se realiza test de estreptococo negativo para posible valoración de escarlatina en contexto de faringoamigdalitis. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Impresiona de lesiones papulo-pustulosas de predominio cefálico a estudio. 

Como diagnóstico diferencial, se plantea componente infeccioso: varicela (por predominio de localización y lesiones) hongos por inmunodepresión, foliculitis complicada; farmacológico (neutrofílica por posible interacción de infliximab); autoimune como psoriasis (por característica lesional); síndrome paraneoplásico (por crecimiento rápido e inicio brusco). 

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente se pauta antibioterapia oral y le citamos a las 48 horas para valoración de la evolución. Ante clínica brusca, ausencia de etiología clara y escasa mejoría con tratamiento, se decide traslado a Dermatología de urgencias. En un primer momento, realizan una analítica de sangre con perfil hepático normal y prueba ASLO negativa, por lo que deciden realizar una biopsia por punch cutáneo diagnosticado como foliculitis supurativa superficial. 

Evolución

Posteriormente, le citan de manera ambulatoria con varios ciclos de antibiótico que no le acaban de mejorar y deciden plantear cambio de tratamiento sistémico con Servicio de Digestivo. Finalmente, resulta ser una psoriasis paradójica invertida y palmoplantar leve que mejora con corticoides tópicos, antibióticos tópicos y sistémicos dirigidos.

La dermatología es un ámbito dentro de la medicina familiar y comunitaria con un porcentaje no desdeñable de nuestras consultas diarias. El manejo y la presencia de datos de alarma como la imunosupresión son vitales para identificar aquellos pacientes que necesitan estudios complementarios por parte de Dermatología.