Atención Primaria.

Consulta por Prurito como síntoma fundamental, y orinas oscuras, de 1 semana de evolución 

Enfoque individual

Paciente de 68 años con antecedentes de Diabetes Mellitus, Exalcoholismo crónico, EPOC, HTA, en tratamiento con IECA, estatinas,METFORMINA, venlafaxina, inhaladores.

Exploración y pruebas complementarias: piel seca sin lesiones, ictericia subconjuntival, ACP: normal. Abdomen blando y depresible no doloroso, con palpación de hígado de 2 traveses, no edemas maleolares. Al día siguiente se realiza en el centro de salud analítica que vemos en 48h antes de realizar ecografía con ayuno de 8 horas con los siguientes resultados: Glu:201, Creat 0.84, Urea 52,BiT: 8,17, GPT:227, GOT:655, GGT:892, F.Alcalina:454, Hb:15, resto hemograma normal, Ca 19.9:52, HbA1C:7,4%.

Ecografía en el centro de salud: riñones de ecoestructura normal, bazo dentro de límites normales, hígado homogéneo sin evidencia de lesiones focales con moderada dilatación de vía intrahepática de 3.4 mm. Colédoco próximal de 9 mm y distan de 14 mm.C. de Wirsung dilatado. Vesícula con contenido ecogénico con nivel y discretamente engrosada (3,4mm). No se aprecia aumento del tamaño del páncreas, siendo difícil la visualización del mismo, impresiona de heterogeneidad en la cabeza del páncreas.

Impresión diagnóstica: filatación de vía biliar intra y extrahepática, aumento de conducto de Wirsung  y vesícula con barro biliar.

Hallazgos ecográficos

Juicio clinico: a la vista de analítica y ecografía practicada en el centro de salud, se deriva a ingreso hospitalario urgente a digestivo, para estudio de ictericia obstructiva de vía biliar extrahepática.
Se le realiza TAC urgente, confirmando nuestra presunción diagnóstica: dilatación distal de vía biliar por lesión en la cabeza pancreática con signos de pancreatitis focal crónica.

Pruebas complementarias

Al paciente se le realiza en su ingreso en Digestivo, esfinterotomía endoscópica y colocación prótesis biliar plástica y posteriormente recambio por metálica. También se le realiza citología por punción eco guiada de cabeza de páncreas sin encontrar células neoplásicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial con la Ictericia ya establecida (al inicio solo prurito), era con 3 patologías, litiasis biliar (ni se visualizaba en ECO ni habia dolor), obstruccion a nivel de cabeza de páncreas por un tumor o como en este caso por inflamación por pancreatitis crónica.

Tratamiento y planes de actuación

Antes de enviarlo al hospital, retiramos toda la medicación no imprescindible y le pusimos insulina para control de su glucemia (tomaba Metformina).

Evolución

Evolución hacia la mejoría, con desaparición de ictericia y en ECO de vía biliar.

La aportación de la ecografía en nuestro día a día nos ha cambiado la forma de valorar a los pacientes; ahora somos capaces de enfocar mejor el diagnóstico y disminuir la incertidumbre, tomando decisiones que acortan los tiempos y mejoran las expectativas de atención sanitaria de los pacientes.