Atención Primaria.

Hombre de 70 años consulta por cuadro catarral sin fiebre de cinco días de evolución. 

Enfoque individual

Paciente sin factores de riesgo de interés ni otras patologías. Según refiere, actualmente presenta sensación disneíca que empeora por la noche. Además, comenta, que a él normalmente le recetan el antibiótico de tres días de duració y se le pasa.

A la exploración presenta saturación de oxígeno correcta. Se realiza auscultación pulmonar en la espalda sin presencia de ruidos patológicos, pero por sorpresa se constata una lesión pigmentada en región escapular derecha de mal aspecto.

Se interroga por la presencia de la misma, afirmando su mujer que no se habían fijado y que hacía tres meses no la tenía. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A nivel dermatoscópico, se describe como irregular, con retículo atípico, coloración azulada y areas de regresión. Si consideramos los tres puntos de Soyer ya se trata de una lesión posiblemente maligna y si utilizamos los 7 puntos de Argenziano también.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a dermatología de forma preferente con orientación diagnóstica de lesión pigmentada con alto riesgo de malignidad, posiblemente melanoma.

Respecto al catarro se trata con tratamiento sintomático. El paciente pregunta el por qué de no pautar el antibiótico que pedía, por lo que explicamos el problema actual de resistencia a antibióticos.

Evolución

En dermatología reafirman el diagnóstico y realizan biopsia con diagnóstico de melanoma de externsión superficial con índice de Breslow 0.6. Finalemnte se realiza TAC toraco-abdomino-pélvico que descarta lesiones en otros órganos y exéresis completa de la lesión.

El paciente volvió a la consulta muy agradecido y afirmando que en aquella consulta, lo menos importante era la necesidad del antibiótico.

El momento de la exploración es un momento clave para valorar en contexto al paciente. Debemos estar alerta y no dejar pasar otras posibles patologías centrándonos solo en aquella por la que consulta al paciente. Es el caso de las lesiones dermatológicos y el uso del dermatoscopio en la consulta. Además, siempre es un buen momento para realizar educacion sanitaria, en este caso tanto del mal uso de los antibióticos como de la importancia de la protección solar.