Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Goteo nasal, fiebre y malestar general.

Enfoque individual

Mujer de 52 años. No antecedentes personales de interés. Acude a consulta con informe de urgencias del fin de semana por malestar general y fiebre, diagnosticada de neumonía en base derecha y en tratamiento con levofloxacino. Comenta salida de líquido claro por la narina derecha y cefalea. Se hace exploración completa que es normal, y se recomienda que acuda en 48 horas para revisión.

A las 48 horas acude con gran malestar general, cefalea intensa frontal, sensación febril no termometrada y salida de líquido claro por la nariz, que se intensifica al girar la cabeza.

A la exploración: regular estado general. Saturación oxígeno basal 98 %. No rigidez de nuca, no focalidad neurológica. A nivel respiratorio murmullo vesicular conservado con leves crepitantes en base derecha. Se deriva a urgencias para descartar fístula de líquido cefalorraquídeo e infección neurológica.

Pruebas complementarias:

-Analítica de sangre: leucocitos 12.000, PCR 168.

-Radiografía tórax: condensación en base derecha.

-Tomografía axial computerizada craneal: normal.

-Punción lumbar: leucocitos 2,  glucosa 69, proteínas 23.5.

Valorada por Neurología, Neurocirugía y enfermedades infecciosas.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda. Vive con dos hijas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neumonía adquirida en la comunidad. Sospecha de fístula de líquido cefalorraquídeo.

Diagnóstico diferencial de causas de fístula de líquido cefalorraquídeo:

-Traumatismo.

-Iatrogénicas: colocación sondas, cirugía previa.

-Hipertensión intracraneal.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa en enfermedades infecciosas, con valoración conjunta de Neurocirugía. Manteniendo tratamiento antibiótico intravenoso.

Evolución

Ingresada durante 3 semanas, confirmando diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo. Se da de alta con revisión en Neurocirugía. Dos meses después ingresa con misma clínica en Neurocirugía durante un mes con diagnóstico de hipertensión intracraneal benigna.

En atención primaria es importante saber detectar signos y síntomas de alarma que nos puedan orientar  hacia una patología grave. Y derivar a los pacientes ante la detección de alguno de ellos, al pensar en la necesidad de realización de alguna prueba complementaria o valoración hospitalaria de forma urgente.