Servicio de urgencias.

Astenia y debilidad.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos ni antecedentes de interés. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. 

Anamnesis: Paciente mujer de 57 años de edad que acude por clínica de astenia, debilidad generalizada, fatiga e imposibilidad para la marcha de 10 días de evolución; asociado a cefalea que define como “latidos”. Hace 24 horas sufre caída en domicilio por debilidad. No fiebre. No dificultad respiratoria. No náuseas ni vómitos. No alteración del hábito intestinal. No molestias al orinar. Según su marido, la paciente sufre desvanecimientos en domicilio de forma repetitiva en estos últimos días. No sabe precisar la forma y duración de los mismos. 
Fue valorada en el Servicio de Urgencias tres días anteriores con diagnóstico de infección urinaria, pero ante no mejoría reacude. 

Exploración: Estable hemodinámicamente. Afebril. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Neurológico: Consciente, orientada, tendente a la bradipsiquia con crisis de ausencias. Pupilas isocoricas normorreactivas. Movimientos oculares conservados. Facial centrado y simétrico. Lenguaje y habla normal. Fuerza ligeramente disminuida en miembro superior izquierdo. Marcha imposible de valorar ya que la paciente es incapaz de ponerse en bipedestación.

Analítica: Hemograma normal. Glucemia, creatinina e iones dentro de límites normales.

TAC cerebral:  masa heterogénea de 40 mm de diámetro mayor a nivel se la sustancia blanca temporal derecha, con marcado edema de los tejidos adyacentes a valorar patología neoformativa primaria vs metástasis.

RM craneal: Hallazgos sugestivos de proceso neoformativo primario temporal derecho con datos de alta agresividad, probable glioblastoma multiforme. Marcado edema vasogénico perilesional y signos de herniación uncal incipiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tumor cerebral vs metástasis cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide intervención quirúrgica programada, realizándose craneotomía y extirpación de la lesión ocupante de espacio temporal derecha.

Evolución

Como complicaciones intraoperatorias se produce una herniación cerebral coincidente con un pico hipertensivo y una crisis tónico-clónica intraoperatoria autolimitada. Se decide llevar a la paciente a TC inmediatamente después del acto quirúrgico encontrándose hallazgos de hematoma subdural agudo laminar contralateral. Posteriormente inicia 30 sesiones de radioterapia, con buena evolución. 

A través de una adecuada exploración y realización de las pruebas complementarias, podemos llegar a un diagnóstico precoz de una enfermedad con consecuencias graves; y comenzar lo antes posible el tratamiento.