Atención Primaria.

Enfoque individual

Antecedentes personales
NO AMC, obesidad mórbida, hipertrigliceridemia, SAOS, asma alérgica, cervicalgia crónica, VPPB (Betahistina 16 mg/12 horas) y síndrome ansioso depresivo (Lorazepam 2 mg/día y Diazepam 10 mg/día).

Anamnesis
Consulta por sensación de mareo con giro de objetos e inestabilidad de la marcha de larga evolución por lo que ha acudido a urgencias en reiteradas ocasiones. No mejoría con Betahistina y Sulpiride pautados. Se acompaña de cefalea nocturna intensa que aumenta con valsalva y dificulta el sueño sin respuesta a analgésicos. Añade parestesias y sensación de astenia en MMSS.
Refiere temor porque “mi habitación está maldita” y “creo que alguien me va a atrapar”. Sus familiares refieren episodios nocturnos de alucinaciones visuales.

Exploración general y neurológica sin hallazgos de interés.

Pruebas complementarias

Analítica con leve hipertrigliceridemia. Rx columna cervical: rectificación cervical. RM cervical de hace 4 años sin hallazgos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Malformación de Arnold Chiari tipo I y silla turca vacía.
DD con masas compresoras tipo hernia discal cervical o tumores intrarraquídeos y extradurales, contracturas musculares cervicales, cefalea tensional, fibromialgia.
Mejoría sintomática del paciente y diagnóstico precoz.

Tratamiento y planes de actuación

Se subió  dosis de Betahistina a 24 mg cada 12 horas.
Se derivó a Salud Mental por posible cuadro psicótico y a Aparato Locomotor para valorar nueva RM.
Se solicitó TC.

Evolución

El TC fue rechazado por el servicio de Radiología por no tener criterios de realización. Salud Mental le pautó Levomepromazina 25 mg/ día.
En la RM cervical se observó lesión compatible con malformación de Chiari tipo I y silla turca vacía.

Actualmente está en lista de espera neuroquirúrgica.

La persistencia de la clínica de un paciente y la resistencia al tratamiento, junto con la aparición de nueva sintomatología, nos tiene que hacer pensar en un posible error de diagnóstico. Muchas veces, a pesar de haber pruebas previas anodinas, podemos realizar sesgos en la interpretación de las mismas o que nos encontremos ante un nuevo proceso patológico.