Paciente hombre de 24 años que acude a consulta acompañado de su madre porque, según esta, le ha visto «haciendo cosas raras».

Enfoque individual

Antecedentes personales: psoriasis en placas, hospitalización en la infancia por varicela complicada por salmonelosis.

El paciente refiere que, desde hace diez años, ha presentado ocasionalmente pensamientos que califica como «obsesiones» relacionados con su vida y su felicidad, que condicionaban comportamientos como acostarse y salir de la cama un número de veces, apagar y encender las luces… pero que remitían de forma espontánea por «fuerza de voluntad», por lo que nunca consultó a sus padres. Sin embargo, en las últimas semanas, se han reproducido e incrementado estos pensamientos en forma de que tiene que tragar saliva repetidamente o nunca será feliz. El paciente reconoce que son irracionales, pero no puede evitarlo, y conlleva otros rituales que ya realizaba previamente como apagar y encender las luces, abrir y cerrar las puertas, entrar con un pie antes que otro… Acude a consulta después de que su madre (quien nos insiste en que su hijo no está bien) le haya llamado la atención varias veces en los últimos días. El paciente no presenta hallazgos significativos a la exploración física; sin embargo, a la exploración psicopatológica, manifiesta malestar anímico y ansiedad reactiva frente a estos síntomas, pensamientos obsesivos e ideas de muerte pasivas sin intencionalidad autolítica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se deriva al paciente al Equipo de Salud Mental ante sospecha de trastorno obsesivo-compulsivo, que se diagnostica en sus consultas.

Tratamiento y planes de actuación

Se trata al paciente con sertralina (iniciando con 1 comprimido de 50 mg durante una semana, y pasando a 2 comprimidos de 50 mg posteriormente) y lorazepam 1 mg (1/2 comprimido cada 8 horas y 1 comprimido entero antes de dormir).

Evolución

En el momento actual, el paciente continúa en seguimiento por el Equipo de Salud Mental. Refiere tener épocas peores, con mayores obsesiones y ansiedad, aunque tiene mejor estado anímico general y hace vida completamente normal.

Destacamos de este caso la importancia de la colaboración de la familia en la historia clínica, pues son quienes conviven y conocen al paciente, aportanto en muchas ocasiones una información determinante.