Atención primaria y especializada.

Caso multidisciplinar

Mujer de 26 años con anisocoria, cambiante de lateralidad e intermitente. Visión borrosa que dificulta trabajar, predominante en ojo derecho (OD).

Enfoque individual

Asintomática sin antecedentes relevantes.  

Pupila derecha de 7mm, izquierda de 4mm. Exploración normal, neurológica: hiporreflexia rotuliano y aquíleo. Respuesta pupilar a la luz ausente en OD; miosis muy escasa en la mirada convergente.

Enfoque familiar y comunitario

Innecesario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Evaluar anisocoria supone explorar la acción del dilatador y esfínter pupilares, los mecanismos reflejos luminosos distinguiendo desde condición fisiológica hasta amenaza vital.

En anisocoria (desigualdad de diámetros pupilares mayor de 1 mm ) necesitamos identificar la pupila alterada (la pequeña en oscuridad señala alteración simpática o la grande con luz señala parasimpática), otros condicionantes (trauma, fármacos tópicos o sistémicos, incluso ipratropio nebulizado, tóxicos incluyendo plantas como estramonio), otros síntomas (diplopía, ptosis, alteración de musculatura extrínseca y pupila ipsilateral grande - parálisis del III par craneal; menor apertura palpebral con pupila pequeña - síndrome de Horner); aparición infantil (defectos congénitos) o reciente ( inflamación intraocular, isquemia en el segmento anterior, tumor intraocular, glaucoma)…

Paciente remitida a oftalmología: con luz y oscuridad pupila OD midriática 7mm arreactiva en fotomotor directo e indirecto, OI 4mm. En convergencia ambas reactivas. Contracción sectorial del iris, polo anterior normal. Test de pilocarpina 0,1% y 1% no contraen la pupila indicando no hipersensibilidad por denervación parasimpática.

Neurooftalmología solicitó RMN craneal y de columna completa, sin alteraciones (desmielinización, lesión de vías simpáticas o parasimpáticas).

Impresión diagnóstica: dilatación pupilar tónica de Adie con hiporreflexia rotuliana y aquílea sugestiva de Síndrome de Holmes-Adie.

Tratamiento y planes de actuación

No precisa tratamiento

Evolución

Lo complicado es corregir la visión borrosa por el defecto de acomodación, que desaparece en unos meses.

El síndrome de Holmes-Adie es raro, benigno, neurooftalmológico, idiopático, típicamente unilateral inicialmente, afecta a mujeres (2,6: 1) hacia los 30 años. Su importancia radica en que la pupila tónica puede deberse a lesiones locales oculares o neurológicas, relacionarse con factores como herpes zóster, hepatitis viral, sífilis, inflamación, tumores, síndrome de Guillain-Barré, isquemia o disautonomía con disfunción cardíaca (variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, ortostatismo)… detectables en ATENCIÓN PRIMARIA mediante exploración, electrocardiograma y serología viral y de lues.