Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, necesito una TC urgente (póster)

AMBITO DEL CASO

Compartido entre Atención Primaria, Atención Especializada, urgencias y trabajadora Social. Caso multidisciplinar. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal,anorexia,nauseas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

• A. personales:62 años, sin alergias, acondroplasia, hipotiroidismo, MP definitivo por enfermedad panconduccional sintomática (BAV de alto grado y BCRIHH)
•  Anamnesis:Dolor en epigastrio junto con anorexia y nauseas de un mes de evolución, consulta también en urgencias sin hallarse patología grave. Posteriormente flujo amarillento por vagina, tras el cual mejora del dolor.
• Exploración:abdomen globuloso, timpánico, dificultad palpación profunda en hipogastrio,masa mal definida, dura y dolorosa. Flujo amarillo,mal oliente por vagina. Resto exploración por aparatos sin hallazgos. Ante progresión de sintomatología, se contacta con Dra. referente de Medicina Integral para estudio.
• PPCC :  
  • Analítica:18.900 leuc.,87% PMN, Hb. 12.10g/dl.Marcadores tumorales CEA; CA 125, Ca 14.3 negativos.
  • Ecografía abdominal:Proceso probablemente neoformativo, ocupa toda la pelvis menor englobando áreas ováricas,útero y tubo digestivo, comprometiendo y desplazando vejiga.
  • TAC abdomen:Engrosamiento mural de sigma con múltiples divertículos asociados y fistula entero-uterina desde cara posterior de sigma a cuerpo uterino, sin descartar proceso neoplásico subyacente.
  • A. Patológica:Diverticulitis colónica aguda sin evidencia células neoplásicas.

Enfoque familiar

Soltera, vive sola tras fallecimiento de sus padres a los que cuidaba. Seguimiento por trabajadora social por riesgo social y problemas relacionados con soledad. En este episodio, acompañada por amigos que ahora se encargaran de cuidarla a cambio de dinero, rechaza nueva intervención de trabajadora social. Se traslada al domicilio de amigos, fuera de la zona de nuestro centro de salud.  

Desarrollo

- Juicio clínico: Diverticulitis complicada con absceso parametrial izquierdo y fistula entero-uterina

- D/D:proceso neoformativo pélvico.

- Identificación de problemas:afrontamiento de enfermedad inicialmente sin diagnóstico claro. Dificultad seguimiento de situación física y social por cambio de domicilio.

Tratamiento

- Tratamiento: histerectomía+sigmoidectomía con anastomosis colocólica. Antibioterapia endovenosa.

- Planes de actuación Seguimiento por M. Interna y Cirugía. Por nuestra parte intento de contacto telefónico para valorar situación social y física.

Evolución

Episodio posterior de colitis pseudomembranosa con remisión completa. 

CONCLUSIONES

Alerta ante clínica inespecífica pero recurrente, importancia de la coordinación estrecha y fluida entre AP y AH que nos permita un diagnóstico y tratamiento tempranos de cuadros potencialmente graves. Importancia del seguimiento y abordaje integral tanto socio-familiar como físico.

Autores