Atención Primaria.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora de 50 paquetes/año, herpes zóster cervical (2016), osteoporosis con fracturas vertebrales. Antecedentes quirúrgicos: Esplenectomía por accidente de tráfico. Situación basal: IABVD, comercial.
Tratamiento habitual: lorazepam 0-0-1, dexketoprofeno 25 mg 1-0-1, metamizol 0-1-0, omeprazol 1-0-0.
Mujer de 57 años que acude al CAP por empeoramiento de su lumbalgia de base sin radiculopatía asociada. Tras múltiples consultas se realiza TC lumbar que evidencia fracturas vertebrales L1-L2-L3-L5 sin compromiso de canal raquídeo. Se inicia tratamiento con vitamina D y calcio.
Reconsulta por dolor abdominal con diarreas y pérdida de 15 kg de peso que relaciona con la toma de calcio sin claro síndrome tóxico. También explica reciente aparición de hormigueos generalizados con picor en manos e hipersensibilidad y acorchamiento en cara anterior de tronco y muslos.
En la exploración física destaca deshidratación cutánea, abdomen doloroso de forma generalizada sin irritación peritoneal y alteración de la sensibilidad anterior desde los pezones hasta rodillas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el manejo inicial se solicita analítica que muestra déficit de vitamina D y TC abdominal que informa de fracturas lumbares ya conocidas sin otros hallazgos. Se solicita FCS y FGC por la pérdida de peso con resultado normal. 

La paciente presenta mejoría gastrointestinal tras dejar de tomar calcio pero persiste la hipersensibilidad de tronco y parestesias limitando mucho su calidad de vida. Se realiza EMG que no muestra alteraciones.

Ante la ausencia de mejoría tras meses de evolución se realiza derivación a circuito rápido de medicina interna donde detecta hipovitaminosis importante (VitD 13,08 ng/mL; ácido fólico 1,13 ng/mL, VitA 0,13 mg/L; B1 3,4 µg/dL, B6 < 9,0 nmol/L).

Tratamiento y planes de actuación

Suplemento de ácido fólico, vitamina D y piridoxina.

Evolución

A la revaloración, presenta normalización analítica y mejoría clínica importante con aumento de fuerza y peso. Únicamente persisten leves parestesias en dedos.

Aunque los efectos gastrointestinales del tratamiento con calcio son ampliamente conocidos, ante una pérdida de peso importante se debe descartar origen tumoral. Una vez descartado y en el contexto de deshidratación hay que tener en mente posibles déficits vitamínicos ante síntomas neurológicos sensitivos que no corresponden a ningún territorio de plexo neural.