Atención Primaria

Caso multidisciplinar

 Lumbalgia. Dolor en MID  e inestabilidad

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, maculopatía diabética, retinopatía hipertensiva, infartos lacunares bilaterales, FA permanente, espondiloartrosis lumbar

Anamnesis: Paciente varón de 81 años que acude a consulta por inestabilidad de la marcha e inestabilidad en miembro inferior derecho  desde hacía una semana, cuando presentó caida por inestabilidad de inicio súbito. Niega alteraciones del lenguaje, diplopia, alteración sensitiva u otra sintomatología. Desde entonces presenta dificultad para caminar y debilidad en MID. 

EXPLORACION: Consciente, orientado y colaborador. Alerta.Lenguaje normal. PICNR. Campimetría por confrontación normal. Motor mínima pronación MSD. Claudicación leve MID. RCP extensor derecho. No alteración sensiitivaNo dismetrías. Marcha imposible sin apoyo a ambos lados por ataxia severa. Romberg inestable con ojos abiertos.

Dolor paravertebral sin apofisalgia.MMII: signos de insuficiencia venosa con pulsos femorales simétricos y débiles.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TC CRANEO: Microangiopatía crónica. Atrofia corticosubcortical. Talla ventricular aumentada con indice de Evans de 0.32, a correlacionar con datos clínicos posibilidad de hidrocefalia del adulto. 

TC LUMBAR:Lesión lítica y compresiva a nivel T3(metástasis adenocarcinoma de próstata)

PLAN: Ante la exploración física y los factores de riesgo cardiovasculares que presenta el paciente, se decide derivar a Urgencias para estudio y realización de pruebas de imagen. 

Enfoque familiar y comunitario

En este caso el paciente tuvo un buen apoyo familiar. Tanto su mujer como sus hijas estuvieron con él durante todo el proceso de la cirugía y la quimioterapia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Lesión lítica y compresiva a nivel de T3(metástasis adenocarcinoma de próstata). Ataxia e inestabilidad de inicio súbito en paciente con FRCV y FA en probable relación con ictus isquémico en territorio vertebrobasilar izquierdo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hidrocefalia del adulto. Osteosarcoma. 

Tratamiento y planes de actuación

Al paciente se le realizó laminectomía desscompresiva t3CON FIJACIÓN T1-T5 con expedium

Está siendo valorado por oncología para tratar cáncer de próstata y posibles metástasis con quimioterapia. 

Evolución

El  paciente presentó buena evolución tras la intervención quirúrgica, desapareciendo el dolor y volviendo a tener una deambulación normal. 

En muchas ocasiones tenemos pacientes que nos cuentan signos y síntomas muy inespecíficos o generales, pero debemos prestar atención a cada uno de ellos porque pueden esconder patologías graves y mortales.