Urgencias.

Reconsulta por tercera vez por mala evolución de lesión cutánea, con aspecto de picadura de insecto en cara interna de MIDe, tratada como supuesto forúnculo de 3 semanas. Además, en últimas 24h fiebre en picos, edemas generalizados en pies y manos con recorte de diuresis y mialgias con aparición de lesiones purpúricas puntiformes no puriginosas en MMII.

Enfoque individual

Hombre 26 años. No RAMc. Fumador y bebedor ocasional. Perito agrónomo.Tratamiento: dutasterida y minoxidil.

Exploracion: regular estado general, consciente y orientado. Normocoloreado, eupneico y afebril. (Tª:35.4 ºC). Hemodinámicamente estable. TA 123/73 mmHg, FC 110 lpm, SatO2 99%. Auscultación y abdomen: normales. MID: lesión con costra marronácea-negra superficial en cara interna de muslo derecho con halo blanquecino perilesional «en diana» y ,en proximidad,lesiones purpúricas con «nódulo» palpable que impresiona de adenopatía. MII: lesiones purpúricas en tobillo y dorso plantar. Más dispersas en cara anterior de muslo. Edemas generalizados sin fovea en ambos MMII y MMSS distales sin signos de trombosis. En la analítica destacaba leucocitosis importante sin desviación izquierda con reactantes fase aguda elevados, Cr 4,71; BT 3,6; GOT 60; GPT 109. RX tórax: normal. Eco Doppler venoso MID y partes blandas: descarta trombosis venosa profunda ni superficial. Adenopatías inguinales derechas reactivas. En el muslo importante celulitis, sin identificar colecciones ni trombosis.

Enfoque familiar y comunitario

Ámbito rural.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Enfermedad de Lyme. Diagnóstico diferencial: Forúnculo, Zoonosis, Picadura insecto.

Tratamiento y planes de actuación

Se tomaron cultivos de sangre y orina y se empezó con meropenem, omeprazol, vitamina K, doxiclina, paracetamol. A pesar de estabilidad hemodinámica en área de observación el paciente comenzó con hipotensión mantenida que propició inicio de perfusión con noradrenalina y traslado a UCI. Al alta se pauta doxiciclina 100 mg 1 comp/12 horas.

Evolución

Pasa a Medicina Interna tras estabilización y continuidad de tratamiento en UCI con desaparición de lesiones purpúricas y disminución de edemas y lesión cutánea MID. En las sucesivas analiticas mejoría de función renal con creatinina al alta en 1.2 y serología positiva para Rickettsia. Resto de serologías y cultivos negativos.

No pasar por alto las posible zoonosis y enfermedades transmitidas por vectores como garrapatas en la Medicina de Familia actual sobre todo en el medio rural.