Enfoque individual

Mujer de 85 años con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular paroxística, a tratamiento con antihipertensivos y anticoagulante de acción directa. Acude a urgencias hospitalarias por pérdida de fuerza en miembro inferior derecho. Describe la clínica de tres días de evolución, con empeoramiento progresivo hasta impedir la deambulación. En las últimas horas asocia “torpeza” en miembro superior derecho. Niega otra clínica asociada. Niega traumatismo craneoencefálico previo. 

A la exploración física presenta auscultación cardiopulmonar normal. En la exploración neurológica se objetivan pupilas isocóricas normoreactivas, movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Facial centrado y resto de pares craneales sin alteraciones. Hemiparesia derecha con claudicación de miembros en menos de cinco segundos. No dismetrías ni alteraciones del lenguaje.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza interconsulta con el servicio de neurocirugía quienes deciden ingreso para realizar trépano con evacuación del hematoma subdural.

Evolución

Tras intervención se realiza TC craneal de control en el que se objetivan cambios secundarios a evacuación sin complicaciones de hematoma subdural izquierdo, con marcada reducción del grado de herniación subfacial. 

La paciente evoluciona favorablemente, con mejoría de hemiparesia derecha. Se decide suspender anticoagulación oral hasta resolución del proceso, valorando riesgo/beneficio de reintroducir el fármaco.

La evolución subaguda y progresiva de la clínica neurológica es característica del hematoma subdural crónico, lo que diferencia este cuadro de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, habitualmente de instauración brusca.

Este caso clínico manifiesta la importancia de llevar a cabo una valoración individual del riesgo/beneficio del tratamiento con anticoagulantes. Se trata de fármacos que reducen el riesgo tromboembólico, pero aumentan la susceptibilidad a sangrados, especialmente en población anciana.