Enfoque individual

- Antecedentes: hipertensión arterial, diabetes-2 y dislipemia con buen control metabólico y clínico, prolapso de válvula mitral. Independiente para todas las actividades y buen control de funciones superiores.

- Anamnesis: paciente que hace unos meses había sufrido un traumatismo cráneo encefálico en casa tras caída, sin pérdida de conocimiento, tuvo hematoma facial periocular y palpebral ojo izquierdo, no acudió a valoración. Comenta que se ha vuelto a caer de la cama, se nota algo torpe en los últimos meses pero acude porque no puede doblar la ropa ni tenderla correctamente, de pronto no le sale y no sabe cómo hacerlo, también le cuesta más vestirse.

- Exploración física: TA 131/84, FC 90, paciente consciente y orientada, eupneica, con buen estado general. Marcha normal. Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales normales, no alteraciones sensitivas, fuerza conservada, romberg negativo, en la prueba dedo-nariz se objetiva dismetría.

Enfoque familiar y comunitario

Mujer de 72a vive sóla, con apoyo de sus hijos

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular agudo/subagudo, hemorragias, causas estructurales con efecto masa, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, infecciosas y metabólicas del sistema nervioso central

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

La paciente es valorada en urgencias hospital concertado, comenta que le hicieron la misma exploración y es dada de alta sin realizar más estudios dado que no encontraban alteraciones.
Se propone a la paciente acudir a urgencias del hospital de referencia, ella se encuentra bien y prefiere esperar.
Realizamos seguimiento estrecho
Días después acude nuevamente a urgencias quedando ingresada con diagnóstico de ictus de la arteria cerebral media derecha e izqda.

La longitudinalidad característica de nuestra especialidad y el conocimiento de nuestros pacientes son fundamentales para identificar cambios o síntomas discordantes respecto a su estado basal. También la continuidad asistencial favorece el poder realizar un seguimiento estrecho. Una anamnesis minuciosa y una exploración física cuidadosa permiten sospechar patologías subyacentes y actuar de manera precoz, lo que puede modificar de forma significativa el pronóstico, reducir discapacidad y evitar complicaciones potencialmente irreversibles.