Servicio de Urgencias.

Disnea súbita.

Enfoque individual

Mujer de 58 años con los antecedentes personales de HTA, TBC pulmonar y faríngea en 1991 y fumadora activa; acudió por presentar disnea súbita la noche anterior, sin tolerancia al decúbito. Añadía que en los días previos, había presentado febrícula de hasta 37,5ºC. Dolor localizado a nivel escapular izquierdo. 

A la exploración física, regular estado general.Taquipneica, con FR a 60 rpm, con trabajo respiatorio asociado y respiración adbominal. SatO2 94% con GN a 2lpm
-ACP: Tonos cardiacos taquicárdicos sin soplos. Roncus en campos anteriores con hipoventilación sin sibilantes.
-Neurológicamente: sin focalidad aguda. 

-->PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 
** Analitica:  urea 127, cretinina 2,79 (previa 0,61), iones en rango. PCR 408,9, procalcitonina 7,21. GSA: pH 7,41, pO2 57, pCO2 66, láctico 2,8, SatO2 90,3%.Leucocitos 10220, neutrofilos 8990, linfocitos 730. Plaquetas 240.000. DD 4,25.Antigenuria NEUMOCOCO POSITIVO.  
**Rx de tórax: ocupación de LSI compatible con masa tumoral +/- proceso neumónico sobreañadido.
**ECG: Taquicardia sinusal a 147lpm, sin alteraciones agudas en la repolarización. 
**TC de tórax:  consolidación con afectación de la práctica totalidad del LSI y del segmento superior del LII con adenopatías ipsilaterales y mediastínicas asociadas, hallazgos que podrían corresponder con etiología infecciosa; no obstante, no se puede descartar neoplasia subyacente debido a que ambas entidades pueden presentar características radiológicas similares.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Neumonía LSI +/- proceso tumoral vs. TBC reactivada.
-Insuficiencia respiratoria  aguda completa.
-Fracaso renal agudo (FeNa 0,16%, probable origen prerrenal). 

Tratamiento y planes de actuación

Se decide pasar a Observación para ver evolución e iniciar tratamiento con BIPAP para corregir valores gasométricos y antibioterapia de amplio espectro. 

Evolución

Se decide ingreso en la planta para continuar estudio presentando empeoramiento clínico con fracaso respiratorio que requirió ingreso en UCI para iniciar VMI. Tras retirada de IOT, se traslada de nuevo a planta, los paramétros analíticos de infección/inflamación continuaron en descenso con mejoría radiológica (sobre todo del gran componente consolidativo de LSI, si bien persisten imagenes cavitadas que impresiona que son residuales, se ha comportado como neumonía necrotizante).   

A propósito de un caso, se presenta un ejemplo de una paciente pluripatológica, compleja, como son los pacientes del Médico de Familia es los que es esencial realizar un abordaje integral, teniendo en cuenta todos sus antecedentes previos, para poder elaborar un juicio clínico lo más aproximado posible.