Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

- Parestesias en zona dorsal, tórax y extremidades superiores (EESS)

- Alteración de la coordinación y marcha espástica

Enfoque individual

Enfoque individual

- Antecedentes patológicos: varón de 34 años, fumador de 10 cigarrillos/día, no hábito enólico. Diagnosticado de HIV en 2012, en tratamiento con retrovirales, seguimiento habitual en hospital de referencia , buenos controles y cargas virales indetectables.

- Anamnesis: acude a nuestro centro de salud por cuadro de 2 meses de evolución de parestesias en EESS, zona dorsal y tórax, hipoestesia e hiperalgesia en la misma localización. Progresivamente se añade inestabilidad de la marcha, incoordinación, parestesias e hiperalgesia en extremidades inferiores (EEII), con dificultad importante para andar e imposibilidad para correr. Se asocia también incontinencia urinaria ocasional y fasciculaciones-mioclonías nocturnas.

Se deriva a urgencias para estudio y se realiza:

- Exploración física: hiperalgesia en cara externa de extremidad inferior derecha, reflejos osteotendinosos en EEII aumentados, reflejos cutáneos abdominales aumentados, fasciculaciones en musculatura intercostal y EEII, marcha con base de sustentación ampliada, imposibilidad de correr por incoordinación.

- Analítica: normal

- RMN cervical: hernia discal C5-C6 con compresión medular.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo. Es peluquero. Tiene pareja, refiere crisis relacional en el momento del diagnóstico. Buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente HIV + y clínica neurológica. Descartar causas infecciosas, neoplásicas, autoinmunes, hemorrágicas o traumatológicas.

El diagnóstico final fue una mielopatía compresiva por hernia discal C5/C6.

Tratamiento y planes de actuación

- Artrodesis cervical C5-C6 y microdiscectomía C5-C6.

- Rehabilitación.

Evolución

Seguimiento evolutivo del paciente cada 3-4 semanas en nuestro centro de salud, acompañamiento y soporte emocional por el trastorno adaptativo que presentó en relación a su patología, al replanteamiento de su actividad laboral y de su relación de pareja.

 Presentó muy buena evolución, con recuperación completa de las alteraciones sensitivas y prácticamente completa de las funciones motoras. Realizó cambios vitales que le ayudaron a estabilizar y mejorar su estado anímico y emocional.

Ante un paciente con clínica neurológica rápidamente progresiva (con o sin HIV asociado) se debe realizar un diagnóstico y tratamiento precoces para tratar causas reversibles y evitar complicaciones.

 El médico de familia es clave tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de estas patologías, así como del acompañamiento emocional del paciente y sus familiares.