Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 69 años sin ningún antecedente de interés que acude por alteración del lenguaje. Refiere su acompañante que ha quedado con ella y que ha notado que le respondía con lentitud y en monosílabos. No refiere debilidad en ninguna de las extremidades. No dolor a ningún nivel. No TCE previo.
Exploración neurológica consciente y ligeramente desorientada en el espacio. No se aprecia clara afasia (ejemplo: es capaz de decir la dirección completa de su casa) aunque si se aprecia una bradipsiquia. No se aprecia debilidad muscular ni alteraciones en la sensibilidad. Resto de exploración sin alteraciones.

Entre las pruebas complementarias se realiza electrocardiograma y analítica sanguínea sin alteraciones significativas. En el TAC cerebral se aprecia: Presencia de sangrado intraparenquimatoso, de localización frontal superior izquierda, con edema perilesional e inicio pequeño efecto masa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontánea.

Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular isquémico, metástasis cerebral.

Identificación de problemas: estando en un hospital comarcal había duda de activar el código ictus o no, ya que la paciente no tenía una clara afasia, no claro déficit motor ni sensitivo… por lo que se decidió iniciar con las pruebas complementarias en nuestro centro. 

Tratamiento y planes de actuación.

Se le administró dexametasona intravenosa y se traslado a neurología.

Evolución

Ingresa en unidad de ictus donde se completa estudio con angio TAC con hallazgo de anomalía venosa en desarrollo (pero no en relación a hemorragia actual). Durante su estancia además del trastorno frontal le detectan paresia derecha leve no objetivada en urgencias. Posteriormente ingresó en rehabilitación.

Aunque no hubo clara identificación de focalidad en el inicio, se actuó rápido y al llegar al diagnóstico se trasladó rápidamente. Posteriormente se identificó una paresia leve derecha que no se identificó en urgencias de nuestro centro, si se hubiera identificado probablemente se habría trasladado antes. Aun así la paciente se mantuvo estable en todo momento por lo que no habría cambiado el pronóstico.

Un caso atípico en persona no muy anciana sin antecedentes. Posteriormente no se ha llegado a una causa clara de la hemorragia.