Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, pierdo peso y no estoy a dieta (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Consulta por pérdida de 15 kg de peso en los últimos 3 meses sin haber modificado su estilo de vida.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador de 7-8 cigarrillos/día, no bebedor, otitis de repetición. Apendicectomizado.

Anamnesis: Hombre de 32 años, que viene notando “que la ropa le queda grande”, habiendo cuantificado pérdida de más de 15 kg en los últimos tres meses. No ha modificado su dieta ni su actividad física. Refiere una buena relación de pareja y desempeña un trabajo que le satisface (informático).

Exploración: Buen estado general. Afebril. Hemodinámicamente estable. Cardiorrespiratoria sin alteraciones. Abdomen: blando y depresible, sin dolor espontáneo ni a la palpación. Se palpa bazo aumentado de tamaño en tres traveses de dedo por debajo de la arcada costal. Peso actual: 57 kg. Talla: 171 cm. Indice de masa corporal: 19,5 kg/m².

Pruebas complementarias: En hemograma aparecen leucopenia (2860 leucocitos) y trombocitopenia (120.000 plaquetas), coagulación y bioquímica básica sin alteraciones, VSG 0, PCR 65, perfil tiroideo normal. Proteinograma: agammaglobulinemia, resto normal. TAC tórax, abdomen y pelvis: se aprecia gran esplenomegalia de ecoestructura homogénea. Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales menores de un centímetro, no significativas por tamaño pero si por número. Resto de estructuras sin alteraciones destacables.

Enfoque familiar

Familia nuclear íntegra en la etapa I (nido sin usar). Red social con buen apoyo emocional, siendo su principal apoyo su esposa.  AVE: recientemente ha sabido que su mujer está embarazada y espera gemelos.

Desarrollo

Ante la sospecha de proceso linfoproliferativo se realiza esplenectomía, con resultado anatomopatológico normal, llegando al diagnóstico de inmunodeficiencia común variable.

Tratamiento

Flebogamma intravenosa 30 gramos mensuales y suplementos orales de hierro, ácido fólico y vitamina b12 de forma indefinida.

Evolución

El paciente se encuentra asintomático actualmente, con revisiones periódicas en consulta de Enfermedades Sistémicas.

CONCLUSIONES

En pacientes jóvenes que presentan síntomas inespecíficos como pérdida de peso, astenia o anorexia debemos orientar la entrevista clínica a buscar problemas psicosociales. Una vez descartado esto, pondremos en marcha un estudio completo en busca de la causa del síndrome constitucional.

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