Comunicaciones: Casos clínicos

Doctora, píncheme algo para la gastroenteritis (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Vómitos y dolor abdominal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a amoxiclavulánico. Fumador de 6 paquetes/año. Bebedor ocasional. Niega otros tóxicos. Sin intervenciones quirúrgicas ni ingresos. En tratamiento con prednisona 20mg/24 horas en pauta descendente desde hace 4 días y omeprazol 20mg/24 horas

Antecedentes familiares: padre fallecido en accidente de tráfico hace 8 años y madre con enfermedad de Graves-Basedow

Anamnesis: varón de 28 años, que acude a consulta "no demorable" de atención primaria refiere tener gastroenteritis, presenta náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general de horas de evolución con una única deposición de heces blandas sin productos patológicos. No fiebre. No otra sintomatología. Niega transgresión dietética o familiares con clínica similar.

Exploración: Aceptable estado general. Consciente orientado y colaborador. Eupneico. Bien hidratado y perfundido. Angustiado. Afebril. TA 110/75. FC 100 lpm. Auscultación cardiopulmonar: Rítmica y sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Exploración abdominal: blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada, sin masas ni megalias, ruidos hidroaereos conservados, no irritación peritoneal, Blumberg y Murphy negativos. Puño percusión renal negativa. Resto sin alteraciones.

Enfoque familiar

Nacido y residente en la localidad. Trabajador en empresa familiar desde hace 7 años. Casado y sin hijos. Tiene hermana mayor con psoriasis y hermana menor sana.

Desarrollo

Gastroenteritis aguda.

Diagnóstico diferencial: Intoxicación alimentaria, gastritis por corticoides, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento

Metoclopramida intramuscular

Dieta absoluta con posterior dieta blanda.

Suero hiposódico.

Domperidona 10 ml cada 8 horas preprandial.

Continuar con omeprazol.

Evolución

Esa misma tarde vuelve al centro de salud por aumento de la sintomatología. Exploración: regular estado general, palidez, taquipnea, afebril, TA 105/75, FC 103lpm. Han mejorado los vómitos pero no el dolor abdominal y malestar. Se rehistoria al paciente contando poliuria y polidipsia desde hace días. Análisis de orina: glucosuria +++, cuerpos cetónicos +++. BMT 410mg/dl. Ante la sospecha de cetoacidosis diabética como forma de debut de la enfermedad se traslada al paciente al hospital.

CONCLUSIONES

La exahustiva historia clínica sigue siendo para el médico de familia la herramienta indiscutible para su buena praxis médica y no debemos dar por hecho un diagnóstico fácil, incluso aunque lo induzca el paciente. Siempre hay que tener presente el amplio abanico de diagnósticos diferenciales, más con enfermedades potencialmente graves.

Autores